心律失常的急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心律失常的急诊处理,心律失常的急诊处理,第1页,按照心率快慢分为,:,快速性心律失常,迟缓性心律失常,心律失常的急诊处理,第2页,快速性心律失常,指心室率,100,次,/,分心律失常,临床上常见有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等,。,心律失常的急诊处理,第3页,快速性心律失常处理程序,心律失常的急诊处理,第4页,快速性心律失常急诊处理标准和程序,对病情评价：,病人血流动力学是否稳定，有没有严重症状和体征，是否由心律失常所致,若病人血流动力学情况不稳定：,不稳定证据：快速心率是症状和体征原因，普通心率超出,150,次,/,分。,不要过份强调心律失常诊疗，应马上准备电转复,心律失常的急诊处理,第5页,快速性心律失常急诊处理标准和程序,若病人情况稳定：,普通有以下四种情况,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,应依据病史，常规心电图，食管心电图进行判别诊疗,心律失常的急诊处理,第6页,快速性心律失常急诊处理标准和程序,房颤,/,房扑,评价：病人临床是否稳定，心功效是否受损，有没有,WPW,，连续是否,48,小时,治疗：控制室率,-,洋地黄,-,阻滞剂,钙通道,阻滞剂,转复,-,电复律,胺碘酮,抗凝,-,华法林,阿司匹林,心律失常的急诊处理,第7页,快速性心律失常急诊处理标准和程序,窄,QRS,心动过速：,尽可能明确诊疗：病史,临床表现,12,导心电图,可能类型：包含异位性房速，多源性房速，室上速,按室上性心律失常治疗,:,刺激迷走神经，腺苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏,心律失常的急诊处理,第8页,快速性心律失常急诊处理标准和程序,血流动力学稳定宽,QRS,心动过速：,首先需要明确诊疗：病史、,12,导联心电图、食管心电图,若必定为室上速并差传，按室上速处理,.,必定为室速，按室速处理,在无法明确诊疗时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功效损害时除电转复外，只能使用胺碘酮,不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）,心律失常的急诊处理,第9页,稳定单形或多形室速处理程序,心律失常的急诊处理,第10页,快速性心律失常急诊处理标准和程序,血流动力学稳定单形室速：,可首先进行药品治疗,静脉应用索他洛尔、胺碘酮和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功效不好病人首先考虑胺碘酮,能够使用电转复,心律失常的急诊处理,第11页,快速性心律失常急诊处理标准和程序,多形性室速：,普通血流动力学不稳定，可转变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应判别有没有,QT,延长,伴,QT,延长扭转性室速,停顿使用可致,QT,延长药品,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,暂时起搏（未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定,类）,心律失常的急诊处理,第12页,快速性心律失常急诊处理标准和程序,多形性室速：,不伴,QT,延长多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其它情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、,-,阻滞剂,心律失常的急诊处理,第13页,急诊治疗目标,治疗目标,终止发作,预防发作,终止发作,要用主动终止发作来换取预防发作机会，不能让发作时间延长造成血流动力学恶化,终止发作能够用药品，但更有效方法是用电转复,心律失常的急诊处理,第14页,关于终止发作,依据当前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药品改进电治疗效果,血流动力学稳定者可考虑先使用药品,:,如胺碘酮、利多卡因和镁剂,假如试用一个药品无效，尽快使用电复律,重复试用各种药品有以下缺点：,药品治疗作用并不一定协同,不良作用可能协同，尤其是对心功效和传导系统抑制,室速连续时间延长造成血流动力学恶化,心律失常的急诊处理,第15页,关于终止发作,关于重复电转复是否可造成心肌损害,尽管心肌酶高，但肌钙蛋白普通并不升高,现在观点认为，所谓心肌酶升高，实际是胸大肌等骨骼肌损伤,假如是室率不太快单形室速频繁发作（尤其是经过抗心律失常药治疗室率减慢室速），也可放置心室暂时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,心律失常的急诊处理,第16页,急诊治疗目标,预防发作,在急性期预防发作主要靠药品。急诊应用抗心律失常药，有终止发作作用，同时也能够起预防作用,药品发挥预防作用有时需要一定时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天时间。在这个过程中，必须采取一切可能方法终止发作，等候预防作用出现,在这一过程中，要注意病因治疗，注意纠正诱发原因，尽可能纠正内环境紊乱,心律失常的急诊处理,第17页,当前对各类抗心律失常药品评价,I,类药,：,有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功效障碍和缺血心肌尤其敏感，可能增加心脏病患者死亡率，所以对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无显著器质心脏病患者中，仍可选取这类药,受体阻滞剂：,可降低心梗后和心衰病人猝死率，所以常作为这类病人起始治疗,类药,：,胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，尤其适于有心功效不全者，索他洛尔长久疗效还有待证实。胺碘酮与,受体阻滞剂适用对于降低室性心律失常死亡率可能有协同作用,钙通道阻滞剂,：主要用于室上性心律失常和个别特发性室速治疗,心律失常的急诊处理,第18页,急诊药品选择,利多卡因,传统以利多卡因为首选,医生十分熟悉,应用方法比较简单,多年来对利多卡因疗效提出了质疑,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用可能性很大,当前国际心肺复苏指南中，利多卡因依然是能够选择药品，只是它地位有所下降,心律失常的急诊处理,第19页,急诊药品选择,胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常发作,胺碘酮降低心律失常死亡和总死亡率,能够降低心衰病人死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常治疗，尤其是伴有心肌缺血和心功效不全者,心律失常的急诊处理,第20页,急诊药品选择,胺碘酮,电生理作用,多原因作用,III,类药品：钾通道阻滞，延长动作电位时程,钠通道阻滞,(,轻度,),钙通道阻滞,(,轻度,),非竞争性抑制,a,、,b,肾上腺素能,受体,延长动作电位时程：主要延长,2,相,(,平台期,),心律失常的急诊处理,第21页,急诊药品选择,胺碘酮,药理作用（,1,）,抗心律失常作用,减慢窦性心律,延长心肌动作电位时程和有效不应期,减慢心房、房室结和房室旁路传导,心律失常的急诊处理,第22页,急诊药品选择,胺碘酮,药理作用（,2,）,抗心肌缺血作用,降低外周阻力而且减慢心率，从而降低心肌耗氧量,直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量,口服负性肌力作用轻或无,降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,心律失常的急诊处理,第23页,急诊药品选择,胺碘酮,心电图改变,PR,间期延长,QT,间期延长，当前认为可延长至,0.50-0.55s,QRS,波通常不增宽,可出现独特分裂双峰,T,波,心律失常的急诊处理,第24页,胺碘酮药代动力学,口服,静脉,达峰时间,(Tmax),2.5-5,小时,15-30,分钟,半衰期,(T,1/2,),20,-,100,天,最短可在数小时之内,生物利用度,50%,蛋白结合率,67%-98%,67%-98%,组织分布,肺、肝、肾、心、脂肪等,肺、肝、肾、心、脂肪等,组织蓄积,脂肪,脂肪,代谢,/,代谢产物,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,排泄,胆汁，粪便，肾排泄极少,胆汁，粪便，肾排泄极少,特点：负荷期和半衰期长而且因人而异,心律失常的急诊处理,第25页,急诊药品选择,胺碘酮,应用适应症,主要是用于重复发作连续室速,/,室颤,胺碘酮终止连续室速发作效果,文件汇报结果不一，总来说不太好,主要疗效表达在增强电复律效果和预防发作上,电除颤无效情况下使用胺碘酮增强除颤效果,（,300mg,，一次静注）,口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用于急性再负荷,心律失常的急诊处理,第26页,急诊药品选择,胺碘酮,应用适应症,胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病室早，短阵室速。特发性室速普通也不宜首选胺碘酮,不论那种心律失常，假如有心功效不全，胺碘酮能够作为首选药品治疗,心律失常的急诊处理,第27页,急诊药品选择,胺碘酮,应用禁忌症,病窦综合症未安置起搏器者,高度房室传导障碍未安置起搏器者,甲状腺功效障碍,已知碘过敏,与可致尖端扭转型室速药品适用,妊娠，除非特殊情况,哺乳,心律失常的急诊处理,第28页,急诊药品选择,胺碘酮,静脉胺碘酮使用方法,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量方法,静脉负荷量,3,5mg/kg,，稀释后,10,分钟内静注。假如需要，,15,30,分钟后或以后需要时可重复,1.5,3mg/kg,静脉维持量应在负荷量之后马上开始，开始剂量,1.0,1.5mg/,分。以后依据病情减量。详细要依据病情决定,静脉维持最好不超出,4,5,天。但少数顽固室速病例可能需要更长时间,在治疗过程中出现已控制室速又复发情况，能够再给一剂负荷量后将维持量增加,心律失常的急诊处理,第29页,急诊药品选择,胺碘酮,静脉胺碘酮剂量,文件汇报静脉胺碘酮剂量不一，普通认为每日总量,1200mg,是比较适当剂量,只要病情需要，在严密观察下能够使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量不超出,mg,心律失常的急诊处理,第30页,急诊药品选择,胺碘酮,副作用,静脉,局部：静脉炎,全身反应：,脸红、多汗、恶心、血压下降,轻、中度心动过缓,一过性转氨酶升高,心律失常加剧,心律失常的急诊处理,第31页,急诊药品选择,胺碘酮,心律失常复发后再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发,因为胺碘酮药代动力学特点，单纯改变维持量是不能奏效，应该进行再负荷,室速复发普通需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但普通用量较起始负荷小,静脉再负荷大约是起始负荷量,60%,，但应依据情况因人而异,再负荷后改为新维持量，普通要大于原来维持量,心律失常的急诊处理,第32页,快速室性心律失常治疗,病因治疗,主动治疗基础心脏病,查找并解除诱因,缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等,终止发作,血流动力学障碍者马上电复律,静脉用抗心律失常药品：,胺碘酮、利多卡因、心律平,预防复发,ICD,无条件安,ICD,者可给予胺碘酮,单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮,+,受体阻滞剂,心功效正常者可选取索他洛尔或心律平,心律失常的急诊处理,第33页,迟缓性心律失常诊疗关键点,症状,黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲惫活动后气促等 阿,-,斯综合征,体征,心动过缓，可有心律不齐 大炮音、,心律失常的急诊处理,第34页,迟缓性心律失常处理,病因治疗,单纯窦性心动过缓者，可用阿托品,12mg,治疗，,度,型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其它处理,病窦综合征和,度,型房室传导阻滞以上者可暂时应用阿托品,12mg,或异丙肾上腺素,0.51.0mg,，有条件可安装暂时心脏起搏器，重复发作应尽早安装永久性人工心脏起搏器,心律失常的急诊处理,第35页,