血液透析充分性的评价课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2013/11/23,Kt/V,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析充分性的评价,左力,北京大学人民医院肾内科,2024/11/20,1,TDMS,血液透析充分性的评价左力2023/10/41TDMS,血液透析充分性的评价,前言,透析充分性的定义,小分子毒素清除充分性的评估方法,小分子毒素清除充分性评估方法的修正,在线监测小分子毒素的清除充分性,小分子毒素清除充分性的临床意义,总结,2024/11/20,TDMS,2,血液透析充分性的评价前言2023/10/4TDMS2,MHD,死亡率：北京,vs.USRDS,2024/11/20,PD Intro,ISPD,3,NDT 2019,Epub,MHD死亡率：北京 vs.USRDS2023/10/4PD,MHD,的高死亡率的原因是多方面的,透析治疗并不能使患者达到生理状态,间断治疗,不能替代肾脏的内分泌功能,容量负荷的不充分清除,透析相关的各种合并症,小分子清除的充分性,几乎没有中大分子的清除,4,HFD,MHD的高死亡率的原因是多方面的透析治疗并不能使患者达到生理,血液透析充分性的评价,前言,透析充分性的定义,小分子毒素清除充分性的评估方法,小分子毒素清除充分性评估方法的修正,在线监测小分子毒素的清除充分性,小分子毒素清除充分性的临床意义,总结,2024/11/20,TDMS,5,血液透析充分性的评价前言2023/10/4TDMS5,2024年11月20日,血液透析原理,6,什么叫,Kt/V?,K=,透析器的尿素清除率,单位：,ml/min,t=,治疗时间的长短,单位：,min,V=,尿素分布容积,2023年10月4日血液透析原理6什么叫Kt/V?K=透析器,血液透析充分性的评价,前言,透析充分性的定义,小分子毒素清除充分性的评估方法,小分子毒素清除充分性评估方法的修正,在线监测小分子毒素的清除充分性,小分子毒素清除充分性的临床意义,总结,2024/11/20,TDMS,7,血液透析充分性的评价前言2023/10/4TDMS7,理想状态下,Kt/V,与,URR,的关系,2024/11/20,TDMS,8,理想状态下Kt/V与URR的关系2023/10/4TDMS8,使用一般透析器透析,4,小时,透析器入口和出口尿素浓度永远是,80mg/dL,和,40mg/dL,如果液体,流速,10L/Hr,则,K=5L/Hr,，,则,4,小时,(T),后尿素被,清除,20L,尿素,下降率,=50%,Kt=20L,V=40L,Kt/V=0.5,2024/11/20,TDMS,9,使用一般透析器透析4小时透析器入口和出口尿素浓度永远是80m,理想透析器的实际透析场景,K=10L/Hr,T=4Hr,Kt=40L,Kt/V=1.0,2024/11/20,TDMS,10,理想透析器的实际透析场景K=10L/Hr2023/10/4T,理想透析器出入口的浓度变化,2024/11/20,TDMS,11,理想透析器出入口的浓度变化2023/10/4TDMS11,一般,透析器的实际透析场景,K=5L/Hr,T=4Hr,Kt=20L,Kt/V=0.5,2024/11/20,TDMS,12,一般透析器的实际透析场景K=5L/Hr2023/10/4TD,Kt/V,与,URR,的关系：,单室模型,当,Kt/V=1.0,，,URR=63%,当,Kt/V=2.0,，,URR=86%,当,Kt/V=3.0,，,URR=95%,这是因为,URR=1-e,-Kt/V,变换后,Kt/V=-ln(1-URR),=-ln(R),2024/11/20,TDMS,13,Kt/V与URR的关系：单室模型当Kt/V=1.0，URR,Kt/V,与,URR,的关系,：,尿素产生和脱水的影响,2024/11/20,TDMS,14,Kt/V与URR的关系：尿素产生和脱水的影响2023/10,2024年11月20日,血液透析原理,15,单室可变体积,Dirgaudas,公式,单室可变体积尿素模型(,Daugirdas),Kt/V=ln(R 0.008,X,t)+(4 3.5,X,R),X,0.55,UF/V,Kt/V=ln(R 0.008,X,t)+(4 3.5,X,R),X,UF/,BW,单室可变体积尿素模型的局限性,用于每周透析,3,次的每周第二次透析的,Kt/V,估算,人体,不是试管,用于评价单次透析,2023年10月4日血液透析原理15单室可变体积Dirgau,每,周透析不是,3,次怎么办,2024/11/20,TDMS,16,Nephrol Dial Transplant(2019)0:14,每周透析不是3次怎么办2023/10/4TDMS16Neph,尿素反跳,2024/11/20,TDMS,17,尿素反跳2023/10/4TDMS17,eKt/V,的计算,当存在心肺再循环时,当无心肺再循环时,2024/11/20,TDMS,18,eKt/V的计算当存在心肺再循环时2023/10/4TDMS,AVF,，透析后减慢泵速,15,秒采血,2024/11/20,TDMS,19,AVF，透析后减慢泵速15秒采血2023/10/4TDMS1,中心静脉插管或透后减慢流速,2,分钟采血,2024/11/20,TDMS,20,中心静脉插管或透后减慢流速2分钟采血2023/10/4TDM,每周的,Kt/V,概念,2024/11/20,TDMS,21,每周的Kt/V概念2023/10/4TDMS21,0.00,0.50,1.00,1.50,2.00,2.50,spKt/V per dialysis,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,5.00,6.00,7.00,standard Kt/V(per week),7x,6x,5x,4x,3x,2x,1x,n per week,HEMO high dose,0.000.501.001.502.002.50spKt/V,0.00,0.50,1.00,1.50,2.00,2.50,spKt/V per dialysis,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,5.00,6.00,7.00,standard Kt/V(per week),7x,6x,5x,4x,3x,2x,1x,n per week,FHN nocturnal(5.80),FHN daytime(3.75),FHN control(2.46),HEMO high dose,0.000.501.001.502.002.50spKt/V,血液透析充分性的评价,前言,透析充分性的定义,小分子毒素清除充分性的评估方法,小分子毒素清除充分性评估方法的修正,在线监测小分子毒素的清除充分性,小分子毒素清除充分性的临床意义,总结,2024/11/20,TDMS,24,血液透析充分性的评价前言2023/10/4TDMS24,透析时间长度与死亡预后,1,2024/11/20,TDMS,25,Kidney International,(2019),83,104113,N=10571,2019,年一月到,2009,年,1,月入选,最长随访,4,年,经透析龄、年龄、性别校正后的,Cox,分析结果,透析时间长度与死亡预后 1 2023/10/4TDMS,透析时间长度与死亡预后,2,2024/11/20,TDMS,26,Nephrol Dial Transplant(2019)27:4180,4188,DOPPS,I,-,III,N=37414,平均随访,19,月,总死亡率,15%,经透析龄、年龄、性别校正后的,Cox,分析结果,透析时间长度与死亡预后 22023/10/4TDMS26,血液透析充分性的评价,前言,透析充分性的定义,小分子毒素清除充分性的评估方法,小分子毒素清除充分性评估方法的修正,在线监测小分子毒素的清除充分性,小分子毒素清除充分性的临床意义,总结,2024/11/20,TDMS,27,血液透析充分性的评价前言2023/10/4TDMS27,临床如何评估,Kt/V,？,28,读取处方,抽血检查,处方更新,每次治疗，,156,次,/,年,每次治疗，,156,次,/,年,1,次,/,月，,12,次,/,年,实施治疗,临床如何评估Kt/V？28读取处方抽血检查 处方更新每次治疗,透析过程并非一帆风顺,29,透析过程并非一帆风顺,各种警报,血管通路,各类患者事件,各种延误,所有这些缺陷会导致,透析过程并非一帆风顺29透析过程并非一帆风顺各种警报血管通路,Kt/V,的影响因素,透析器本身特性变化、血流速、透析液流速、再循环,治疗时间缩短,患者要求提前结束,透析急性并发症需要提前结束,透析,过程中,V,在不断变化,2024/11/20,30,Kt/V的影响因素透析器本身特性变化、血流速、透析液流速、再,Kt/V,目标实现过程中的临床变化,31,目标实现,透析不充分,透析资源浪费,US Clinic Example,美国临床案例,Kt/V目标实现过程中的临床变化31目标实现透析不充分透析资,仅仅每月检查,Kt/V,的局限性,32,无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性,Kt/V,减低却,不能,发现，直到下一次验血,很难判定改善治疗的最佳投入方案,仅仅每月检查Kt/V的局限性32无法及时评估每次治疗传递的透,1.,紫外光源在一端发出紫外光线,(1),2.,透析过程中，患者体内毒素不断进入透析废液,(2),3,光源另一端的探测装置精细评估吸收的紫外光线,(3),33,全新的方法,1.紫外光源在一端发出紫外光线(1)2.透析过程中，患者,治疗开始,透析废液中存在大量透析排出物质,最强的紫外吸收信号,34,治疗中期,透析废液中的毒素浓度不断下降,紫外吸收信号不断减弱,治疗末期,透析废液中的毒素浓度极低,极少的紫外信号被吸收,治疗开始最强的紫外吸收信号34治疗中期紫外吸收信号不断减弱治,一项研究发现，透析废液侧的紫外线吸收信号，与病人血液侧的尿素下降曲线具有相同的变化趋势。,透析侧紫外吸收信号,血液侧尿素下降趋势,35,之后，通过一系列临床证实，紫外线吸收信号与血液侧的尿素浓度具有极高的相关性，达到,0.998,R=0.998,Uhlin F,Fridolin et al.NDT(2019)21:2225-2231,Fridolin et al,The international Journal of Artificial Organs/Vol.25/no.8,2019/pp.748-761,Uhlin et al,Estimation of Delivered Dialysis Dose by On-Line Monitoring of the Ultraviolet Absorbance in the spent Dialysate.AJKD,Vol 41,No 5(May),2019:pp 1026-1036,一项研究发现，透析废液侧的紫外线吸收信号，与病人血液侧的,基于紫外线原理的,OCM,2024/11/20,TDMS,36,基于紫外线原理的OCM2023/10/4TDMS36,Adimea,37,Adimea37,临床研究,1,Werner M,et al,ASN POSTER,2009,每,20,分钟抽取患者血液检测，,Adimea,Kt/V,与血液,Kt/V,的相关性为,0.93,38,保证数据准确,临床研究1Werner M,et al,ASN POST,39,Observational Data B.Braun:,Treatments,Kt/V,采血点,1,采血点,2,保证监测频率,39Observational Data B.Braun:,各种方法的,eKt/V,结果比较,2024/11/20,TDMS,40,Nephrol Dial Transplant(2019)21:22252