肝性脑病——讲授目的和要求课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-6-29,谢谢观赏,肝性脑病,（,Hepatic Encephalopathy,）,西安医学院第一附属医院,消化科,1,谢谢观赏,2019-6-29,肝性脑病（Hepatic Encephalopathy）西安,讲授目的和要求,1.,掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则,2.,熟悉肝性脑病的病因、实验室检查,3.,了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）,2,谢谢观赏,2019-6-29,讲授目的和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,3,谢谢观赏,2019-6-29,讲授主要内容定义3谢谢观赏2019-6-29,定 义,肝性脑病：,是,严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（,hepatic coma,）,门体分流性脑病,(porto-systemic encephalopathy,，,PSE),：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制,亚临床或隐性肝性脑病,（,subclinical or latent HE,）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和,/,或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,4,谢谢观赏,2019-6-29,定 义肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经,5,谢谢观赏,2019-6-29,5谢谢观赏2019-6-29,病因和发病机制,各型肝硬化,门体分流手术,暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,药物性肝病,原发性肝癌和继发性肝癌,妊娠期急性脂肪肝,严重胆系感染,病,因,6,谢谢观赏,2019-6-29,病因和发病机制各型肝硬化病6谢谢观赏2019-6-29,7,谢谢观赏,2019-6-29,7谢谢观赏2019-6-29,诱 因,上消化道出血,大量排钾利尿、放腹水,高蛋白饮食,感染,便秘,尿毒症,外科手术,催眠镇静药、麻醉药,8,谢谢观赏,2019-6-29,诱 因上消化道出血8谢谢观赏2019-6-29,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在,氨中毒学说,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,假性神经递质学说,氨基酸代谢不平衡学说,发病机制,9,谢谢观赏,2019-6-29,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在发病机制9谢谢观赏,一、氨的形成和代谢,1,、氨的形成,胃肠道：,血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（,4g),，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解,肾脏：,肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨,骨骼肌和心肌,NH,4,NH,3,H,+,OH,+,发病机制,氨中毒学说,10,谢谢观赏,2019-6-29,一、氨的形成和代谢NH4NH3H+OH+发病机制氨中毒学,2,、氨的清除,肝脏：,鸟氨酸代谢环形成尿素,脑、肝、肾：,-,酮戊二酸,+NH,3,谷氨酸,谷氨酸,+NH,3,谷氨酰胺,肾脏排氨：,排尿素、排酸的同时也以,NH,4,+,形式大量排氨,肺：,血氨过高时，肺部呼出少量,鸟氨酸,+CO2+NH3,瓜氨酸,+NH3,精氨酸,尿素,+,鸟氨酸,发病机制,氨中毒学说,11,谢谢观赏,2019-6-29,2、氨的清除 鸟氨酸+CO2+NH3发病机制氨中毒学,二、肝性脑病时血氨增加的原因,生成过多,清除减少：,肝功能衰竭时清除能力降低,门体分流氨绕过肝脏进入体循环,发病机制,氨中毒学说,12,谢谢观赏,2019-6-29,二、肝性脑病时血氨增加的原因发病机制氨中毒学说12谢谢观赏,相关诱因对血氨的影响,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒：,促使,NH,3,透过血脑屏障,低血容量与缺氧：,致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性,消化道出血：,肠腔内血液分解成氨,便秘：,有利于毒性产物吸收,感染：,增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多,低血糖：,脑内去氨活性降低、氨毒性增加,其他：,镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担,发病机制,氨中毒学说,13,谢谢观赏,2019-6-29,相关诱因对血氨的影响发病机制氨中毒学说13谢谢观赏2019,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低,抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶,A,的生成，干扰脑的能量代谢,NH,3,+,-,酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸,+NH,3,谷胺酰胺合成酶,谷胺酰胺，,消耗大量,ATP,、,-,酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿,-,酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足,谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质,氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能,发病机制,氨中毒学说,14,谢谢观赏,2019-6-29,三、氨对中枢神经的毒性作用发病机制氨中毒学说14谢谢观赏2,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,(GABA/BZ),复合体学说,GABA/BZ,复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入,突触后神经元,神经传导抑制,发病机制,15,谢谢观赏,2019-6-29,-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,肝臭,长链脂肪,蛋氨酸,意识障碍,肝性脑病,细菌,甲基硫醇,三甲基亚砜,短链脂肪酸,胺,细菌,发病机制,16,谢谢观赏,2019-6-29,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、,多巴胺、乙酰胆碱、,谷氨酸和门冬氨酸,-,羟酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸,、,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-,羟化酶,脱氢酶,发病机制,-,假性神经递质学说,17,谢谢观赏,2019-6-29,兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、-羟酪胺、苯乙醇,发病机制,-,氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸（,AAA,）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（,BCAA,）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,BCAA/AAA,：正常,3,HE1,胰岛素肌肉分解,BCAA,BCAA,与,AAA,竞争通过血脑屏障，,AAA,脑内,5-HT,大脑抑制,18,谢谢观赏,2019-6-29,发病机制-氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸（AAA）：苯丙,1.,各种原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病,/,轻微型肝性脑病的主要,原因,2.,大多数肝性脑病轻微型肝性脑病的发生均有诱因。出血、感染和电解质紊乱是常见,诱因,3.,氨中毒学说仍然是肝性脑病轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进了肝性脑病轻微型肝性脑病的发生和,发展,病因共识意见,（,2013,重庆,）,19,谢谢观赏,2019-6-29,1.各种原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏,临床表现,取决于：,原有肝病的性质,肝细胞损害的轻重缓急,诱因,20,谢谢观赏,2019-6-29,临床表现取决于：20谢谢观赏2019-6-29,临床分类,急性,HE,：,见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状,慢性,HE,：,门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显,PSS,，常见于,LC,、门体分流手术后、,TIPS,。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因,亚临床型,HE,：,不同程度的肝功能受损、不同程度,PSS,、需神经心理测试,21,谢谢观赏,2019-6-29,临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不,临床分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期,I,期（前驱期）：,轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，,EGG,多数正常,II,（昏迷前期）：,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，,EGG,有特征性改变,22,谢谢观赏,2019-6-29,临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四,III,期（昏睡期）：,昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，,EGG,异常,IV,期（昏迷期）：,神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，,EGG,明显异常,以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠,临床分期,23,谢谢观赏,2019-6-29,III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态,急性肝性脑病,-,急性肝功能衰竭表现,慢性肝性脑病,-,肝硬化或门体分流,原发肝病表现,24,谢谢观赏,2019-6-29,急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现原发肝病表现24谢谢观赏20,实验室和其他检查,血氨：,慢性,HE,多，急性多正常,脑电图检查：,节律变慢，,4,7,次,/,秒的,波或三相波，也有,1,3,次,/,秒的波,诱发电位：,有视觉诱发电位（,VEP,）、听觉诱发电位（,AEP,）和躯体感觉诱发电位（,SEP,）。,SEP,价值较大,心理智能测验：,对于诊断早期,HE,包括亚临床,HE,最有用，常用数字连接试验和符号连接试验,影像学检查：,急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩,25,谢谢观赏,2019-6-29,实验室和其他检查血氨：慢性HE多，急性多正常25谢谢观赏2,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据,严重肝病和,/,或广泛门体分流,精神错乱、昏睡或昏迷,肝性脑病的诱因,明显的肝功能损害或血氨增高,扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病,26,谢谢观赏,2019-6-29,诊断和鉴别诊断主要诊断依据26谢谢观赏2019-6-29,鉴别诊断,精神病：以精神症状为唯一突出表现者,脑血管意外：年龄大、高血压病史等、偏瘫,糖尿病昏迷：三多一少、血糖高、尿糖增高、,酮体（+）,尿毒症：肾病史、水肿、贫血、高血压、尿改,变、肾功能改变,镇静药过量,27,谢谢观赏,2019-6-29,鉴别诊断 精神病：以精神症状为唯一,1.,严重肝病和（或）广泛门,-,体分流患者出现可识别的神经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性脑病。,2.,根据基础疾病，可将肝性脑病分为,A,、,B,和,C,型。,3.West-Haven,分级标准是目前应用最广泛的肝性脑病严重程度分级方法。,4.,肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集、转运和检测程序以确保结果的准确性。,诊断共识意见,（,2013,重庆,）,28,谢谢观赏,2019-6-29,1.严重肝病和（或）广泛门-体分流患者出现可识别的神经精神症,5.,脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人员的限制，多用于临床,研究,6.,头颅,CT,和,MRI,等影像学检查主要用于排除脑血管意外、脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部,CT,或,MRI,有助于肝硬化及门,-,体分流的,诊断,7.NRS,和功能,MRI,可获得脑内分子和功能变化的证据，但其诊断效能尚待进一步,研究,8.,轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试，其中,NCT-A,及,DST,两项均阳性可诊断轻微型,肝性脑病,诊断共识意见,（,2013,重庆,）,29,谢谢观赏,2019-6-29,5.脑电