慢性阻塞性肺疾病护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),护理查房,COPD,护理查房,五、相关新进展知识,四、护理措施,二、病史,一、疾病的相关知识,三、护理问题,一、疾病相关知识,疾病定义,病因,病理生理,临床表现,辅助检查,治疗,疾病定义,是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病,当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并,不能完全可逆,时，即可诊断为,COPD,COPD,急性加重期（,AECOPD,）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,病因,吸烟,空气污染、职业性粉尘及化学物质,感染,其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等,吸烟的危害,病理生理,1.,呼吸功能,：细小气道功能异常，随后加重出现气道狭窄，早期可逆，随病情进展不可逆,2.,肺组织及通气换气功能的改变,：,早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性降低,大气道受累，通气功能明显障碍,肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量占肺总量的比例增加,肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，导致换气障碍,COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化,病理生理,肺部中末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,伴有肺泡壁和细支气管的破坏,临床表现,（一）症状,（二）体征,（三）,COPD,的严重程度分级,（四）,并发症,（一）症状,慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳,咳痰：白色泡沫粘液痰,气短或呼吸困难：标志性症状,喘息，胸闷,其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变,（二）体征,随疾病进展出现,桶状胸,触觉语颤减弱或消失,叩诊呈过清音,慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音,有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音,（三）,COPD,的严重程度分级,分级,分级标准,分级,分级标准,级：轻度,FEV1/FVC,70%,，有或无慢性咳嗽，咳痰症状,级：重度,FEV1/FVC,70%,，有或无慢性咳嗽，咳痰症状,级,：中度,FEV1/FVC,70%,，有或无慢性咳嗽，咳痰症状,级：极重度,FEV1/FVC,70%,，伴有慢性呼吸衰竭,（四）并发症,慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,辅助检查,1.,肺功能检查,判断气流受限的主要客观指标,2.,影像学检查,3.,动脉血气分析,用于判断呼吸衰竭的类型,4.,其他：血液和痰液的检查,1,、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值,(FEV1/FVC),：,70%,；,2,、最大通气量：低于预计值的,80%,；,3,、肺残气量,(RV),：,RV,占肺总量的百分比超过,40%,说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。,辅助检查,5.X,线检查,(1),胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状；,(2),横膈面低平；,(3),两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱；,(4),心脏常呈悬垂位、心影狭长；,X,线检查,正常肺部,X,片,慢阻肺肺部,X,片,比较,？,治疗,由于吸烟是,COPD,最重要的原因，首要的治疗应让患者,戒烟,支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱,化痰药,长期家庭氧疗：持续低流量吸氧，,1,2L/min,，每天,15h,以上,二、病史,姓名：,性别：,年龄：,80,岁,诊断：,1.,慢性阻塞性肺疾病急性加重,2.,急性呼吸衰竭,型,3.,肺部感染,4.,低蛋白血症,5.,中度贫血,系“反复咳喘,50,余年，气管切开机械通气,13,天”入院。,患者曾于,2013,年,12,月,10,日因活动后心慌入我院干部内科，予以抗感染、化痰、平喘、雾化吸入等治疗，症状无明显好转，且血气分析监测提示二氧化碳分压进行性升高，氧分压进行性下降。,12,月,29,日凌晨,3,时许突发呼吸困难加重，氧和下降，为行呼吸支持抢救治疗转入我科。入科后行经口气管插管，呼吸机辅助通气，抗感染，解痉平喘，改善心功能等治疗。患者神志逐步清醒，血气分析监测示二氧化碳潴留及低氧血症明显缓解,行脱机训练后于,2014,年,1,月,6,日拔除经口气管插管，继续在我科行抗感染、平喘、调节免疫、营养支持等治疗，血气监测提示二氧化碳潴留及低氧血症存在,1,月,12,日晚呼吸困难加重，氧和下降，再次行经口气管插管，机械通气,1,月,13,日上午行气管切开机械通气，同时加强抗感染、稀化痰液、强心、抑制全身应激反应、输血纠正贫血等治疗,1,月,25,日给予接触隔离（大肠埃希菌）,1,月,29,日患者血常规示血红蛋白,71g/L,，给予输入红悬，期间总共输入红悬,900mL,，现血红蛋白为,115g/L,2,月,5,日和,6,日中段尿液培养均提示“屎肠球菌”,治疗上给予“万古霉素”,0.5g,每日,3,次抗球菌，并拔除导尿管,查体：,T:36.5,、,HR,：,80,次,/,分、,BP,：,123/50mmHg,、,RR,：,25,次,/,分。,患者现神志清楚，精神一般，言语理解能力正常。气切套管在位，呼吸机辅助通气中。消瘦貌，颈软，三凹征阴性，桶状胸，叩诊过清音，两肺听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音偏低，未闻及明显哮鸣音及干湿性啰音，心律尚齐。腹平软，未及明显压痛及反跳痛，两侧腰肋部水肿明显，四肢活动正常，两侧踝部可及凹陷性浮肿。,辅检：胸部,CT,：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，左肺下叶肺炎（较前好转），两肺间质纤维化伴两侧胸膜粘连增厚，左下肺多发肺大泡。两侧少量胸腔积液。,头颅,CT,：两侧侧脑室旁腔梗；两侧额部硬膜下积液。,血常规：,WBC 3.63*10,9,/L,、,NEUT%80.4%,、,HB 77g/L,、,PLT 57*10,9,/L,。,血生化：,ALB 30.4g/L,。,三、护理诊断,气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关,清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关,活动无耐力：与心肺功能减退有关,焦虑：与病情长，疗效差有关,睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,营养失调 低于基体需要量：与食欲减低，不思饮食有关,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关,P,：,气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关,I,：1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min,2.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息,3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖,4.病情观察：观察咳嗽,、咳痰，呼吸困难程度,5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应,6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸,O,：患者现气管切开接呼吸机辅助呼吸，气道通畅,P,：,清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关,I,：,1,.,保持呼吸道通畅,：,指导有效咳嗽的方法,，协助病人拍背,2,.指导病人,少量多次饮水，饮水量在,20,00,cc,/日左右,3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅,4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应,O,：现患者气道通畅，痰液易吸出,P,：,活动无耐力：与心肺功能减退有关,I,：,1,.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力,2,.,减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾,，使下肢关节轻度屈曲,3,.,病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现,O,：,患者活动水平得到改善,P,：,焦虑：与病情长，疗效差有关,I,：,1.,护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理,2.,通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁,O,：患者情绪稳定，舒适感增加,P,：,睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,I,：,1,.,评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等,2,.,减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物,3,.,减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠,4,.,保证病人的舒适,5,.,减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧,O,：患者现夜间睡眠良好,P,：,营养失调 低于机体需要量：与食欲减低，不思饮食有关,I,：,1.,向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物,，,少量多餐,2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲,3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激,，,避免进食时进行治疗护理,O,：,患者现间断性给予肠内营养乳,P,：,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,I,：,1.,床单位,2.,翻身,3.,营养,4.,皮肤,O,：患者现皮肤完好，未发生压疮,P,：,知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关,I,：,1.,戒,酒,2.,疾病,3.,用药,4.,饮食,5.,功能锻炼：腹式呼吸与缩唇呼吸锻炼,O,：患者现对自己病情有所了解,正确的有效排痰法,COPD,患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快,不显性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。,（,1,）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约,2s,，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作,2,3,次。,（,2,）爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。,（,3,）发声性咳嗽：嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。,康复锻炼,腹式呼吸锻炼,通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状,缩唇呼吸法,可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧,腹式呼吸锻炼,患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸,一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气,2s,，呼气,4,6s,。,吸气与呼气时间比为,12,或,13,。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在,7,8,次左右，开始每日,2,次，每次,10,15min,缩唇呼吸法,用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇,30cm,处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天,3,次，每次,30min,。,诊疗新进展,COPD,治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在,AECOPD,的重要作用，抗菌治疗已成为治疗,AECOPD,的重要措施。,AECOPD,抗菌治疗新策略：,早期诊断，并给予正确的抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡率；,抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远期效果。,关注患者长期预后：减少,AECOPD,延长两次发作间期，延缓病情进展，改善患者生活质量及减轻社会、经济负担。,关注患者短期疗效：迅速改善患者症状，改善肺功能，减少细菌负荷，减轻支气管炎症反应程度，加快,AECOPD,恢复速度。,感谢聆听！,