人的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人禽流感的诊断与治疗,苏大附一院呼吸科,蒋军红,什么是禽流感?,禽流感是禽流行性感冒的简称，它是一种由甲型流感病毒的一种亚型也称禽流感病毒 引起的传染性疾病，被国际兽疫局定为甲类传染病.,高致病性禽流感H5N1:最严重，发病率高，死亡率高.,低致病性禽流感H9N2/H7N7 ：呼吸道病症轻，食量减少，产蛋量下降,零星死亡.,非致病性禽流感 ：无病症，仅使染病的禽鸟体内产生病毒抗体。,禽流感病毒图解,禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活,如氧化剂、稀酸、卤素化合物(漂白粉和碘剂)等都能迅速破坏其活性。,禽流感病毒对热比较敏感,但对低温抵抗力较强,65 加热30 分钟或煮沸(100 )2 分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活 1 周,在 4 水中可存活 1 个月,对酸性环境有一定抵抗力,在 pH 4.0 的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力 1 年以上。,裸露的病毒在直射阳光下 40-48 小时即可灭活,如果用紫外线直接照射,可迅速破坏其活性。,禽流感病毒攻击健康细胞,香港大学的研究发现，H5N1 禽流感病毒会严重干扰肺部的免疫系统，令人体产生一种会造成紊乱的化学物质，导致肺部组织受到感染。,流行病学,传染源:主要是病禽或带毒禽类，病毒污染的羽毛和粪便是重要传染物，,传染途径:主要通过空气传播，亦可经过消化道和皮肤伤口而感染。但尚无人-人传播确实切证据,易感人群:人群普遍易感禽流感，青少年为高危人群。,禽流感一年四季均可发生，但冬、春季节多爆发流行,重症患者可出现高热不退，,有临床表现明显的肺炎,急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS、肺出血、胸腔积液、,全血细胞减少、,多脏器功能衰竭、休克及瑞氏Reye综合征等多种并发症。,败血症。,噬血细胞综合征IAHA,病因,：严重感染引起的强烈免疫应答,临床表现,：持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少、髓象有淋巴组织增生，并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞的现象,Reye综合征,急性脑病合并内脏脂肪变性综合征,病因：,与病毒感染及服用水杨酸类药物有关,临床表现：在病毒前驱感染后出现急性颅高压、意识障碍及惊厥，常伴严重脑水肿和肝功能异常和代谢紊乱,实验室如何诊断禽流感？,血象 白细胞总数升高，为218109L，淋巴细胞降低，血小板计数正常。,肝功能检查以转氨酶ALT升高为主。,病原学检查 取患者早期呼吸道分泌物，别离H5N1亚型甲型流感病毒；应用RTPCR法检测病毒基因H5那么可确定诊断。,血清抗体测定 病程早期和康复期各采血一次作血凝抑制试验，抗体效价增高4倍以上为阳性。应用H5特异性单抗进行直接免疫荧光检测法测抗体，阴性结果可以排除H5N1禽流感病毒感染。,陆某，男，24岁，,江苏省一例人感染高致病性禽流感病例。11月24日出现发热、畏寒等病症，11月27日以“左下肺炎入院治疗，病情迅速恶化，经全力抢救无效，于12月2日死亡。,12月1日，江苏省疾病预防控制中心对患者呼吸道样本检查显示，禽流感病毒核酸H5阳性、N1阳性。12月2日，中国疾病预防控制中心对患者呼吸道抽取液进行检测，结果为禽流感病毒H5N1核酸阳性。患者无病死家禽接触史。,1997年香港人禽流感流行病学,18李病人中首例发生于5月,其余集中在11-12月,在出现人禽流感之前,均证实当地有鸡的禽流感疫情,在人禽流感18例中有9例无明确与家禽/鸟类接触史,没有禽流感,为何出现人感染,?,第一，实际动物间禽流感疫情已经发生，规模较小，难以被发现证实。,第二，动物携带禽流感病毒而没有发病，人接触后感染发病。,比较起来，第一种情况的可能性更大些。,诊断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。1、流行病学接触史 1发病前1周内曾到过疫点。2有病死禽接触史。3与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。4与禽流感患者有密切接触。5实验室从事有关禽流感病毒研究。,2、诊断标准 1医学观察病例 有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。,对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。2疑似病例 有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。,3临床诊断病例 被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。,4确诊病例 有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中别离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。,流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中别离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。,鉴别诊断,肺炎性疾病的诊断与鉴别诊断思路,病史.体征.实验室.影像,感染性 非感染性,免疫功能 免疫功能 免疫病 肿瘤 原发性 其他?,正常?低下?血管炎/GP PAP/EP,流行病史,传染性 非传染性(细菌?病毒?),普通肺炎,普通肺炎CT,支原体肺炎,支原体肺炎,肺曲霉菌感染,人禽流感胸部影像学,人禽流感胸部影像学特点,1，胸部x线片正常的，见于病症轻或病情严重而很快死亡 。,2，多数患者会出现胸部异常阴影。,病人2：病人1 的弟弟，4岁。2004-2-12表现类似病症，12(图B)和15日(图C)胸片正常,16日胸片双肺浸润病灶(图D)。17日死亡。,病人1：9 岁女孩。,2004-2-1表现为严重腹泻、,癫痫发作、昏迷，,胸片正常(图A)，第二天死亡。,人禽流感胸部影像学特点,1病变形态：人禽流感肺部根本影像表现是肺内片状阴影，呈肺实变密度影和(或)磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征。病变形态可表现为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。虽然肺间质侵润也有报道，但比较少见。,人禽流感胸部影像学特点,2部位和范围：病变位于一侧或两侧肺部，上、下肺野均可有病变；在重症患者，病变大局部时间表现为两肺弥漫性分布，病变多以双下肺为重。病变范围可表现为局灶性、多灶性或弥漫性分布，累及范围可相当于1个或多个肺段、肺叶。,泰国三例患者2004年,病人,1(,图,A),：,11,岁女孩在发病,6,天后胸片表现为右肺实变，,病人,2(,图,B),：女孩的母亲，在发病后,9,天表现为双下叶实变。,病人,3(,图,C),：女孩的姨母，在发病后,7,天表现为左下叶实变。,人禽流感胸部影像学特点,3病变不同时期表现：早期表现为肺内局灶性实变，呈局灶性片状影或散在絮状阴影。重症患者在单侧或双侧肺出现弥漫性浸润病灶，呈大片状磨玻璃样影及肺实变影，病变后期表现为双肺弥漫性实变影。,泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道病症，发热1周腹泻、恶心、呕吐。,住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶图A。,24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。,人禽流感胸部影像学特点,4影像变化的速度：人禽流感患者的胸部影像表现动态变化较快。在重症患者，数天甚至仅1 d内肺内病灶就有变化，迅速进展，从小片到大片，从上或下肺到全肺，从单侧到双侧，以及从磨玻璃样密度向肺实变密度的转变。如果患者临床病症较轻或治疗及时，肺内病变也可吸收好转，这时病变吸收的速度也较快。这与一般肺炎的影像动态变化速度明显不同。,人禽流感胸部影像学特点,人禽流感的胸部影像学表现虽有一定的特点，但缺乏特异性。,仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现：,1肺内影像动态变化快，,2迅速进展为弥漫病变，,3较快出现ARDS。,2003年12月2004年1月越南10例禽流感患者的其中4例,病人1(图A)、病人2(图B)病人3(图C),病人4：图D、E、F分别为患病第5、7及10天 胸片，显示病变快速进展。,泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道病症，发热1周腹泻、恶心、呕吐。,住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶图A。,24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。,泰国，6岁男孩。,患病第4天(图A)、5天(图B)、6天(图C)及7天(图D)胸片变化。,患病10天胸片(图E、F)，由于使用呼吸机辅助呼吸，,出现气胸和纵隔积气,治疗,对症治疗：休息，补液，儿童忌用阿斯匹林。,抗病毒治疗：,奥司他韦达菲：至今H5N1对其无耐药，75mg，每日二次，共5天。,金刚烷胺：100mg，二次，共5天。儿童5mg/kg/d，分二次，总量不超过150mg。,胸片有肺炎改变者使用适宜的抗生素：内酰胺类、大环内酯类,重症病人行机械通气：低潮气量和高PEEP。,抗病毒治疗,金刚烷胺：对,H,5,N,1,敏感，可做预防及治疗,发病2天内使用最好,机制：抑制病毒复制的晚期，当红细,胞凝集素运送到细胞膜，在低PH下,间接改变红细胞凝集素结构,剂量：成人 100mg bid*5d,1-9岁儿童 5mg/kg*d 50%,因素,感染病毒负荷量,机体免疫系统炎症反响状态,及时发现.诊断.干预,医疗条件,谢 谢,！,