医学盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂（Pelvic Supportive

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂,Pelvic,Supportive Structures and Stress Urinary Incontinence&Pelvic Organ Prolapse,2,压力性尿失禁（,SUI,）和盆腔器官膨出（,POP,）是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。,其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（,Defects or Dysfunction,）。,3,盆底支持结构,盆底韧带,（,Pelvic Ligaments,）,肛提肌及周围组织,（,Levator ani muscle and connective tissue,）,4,盆 腔 韧 带,（,Pelvic Ligament,）,是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（,connective tissue,）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（,endopelvic fascia,）,韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。,5,图,1.,盆腔脏器和盆底结构,6,主韧带（,Cardinal Lig.,Mackenrodts lig.,）主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。,宫骶韧带（,Uterosacral lig.,），实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。,圆韧带（,Round lig.,）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但防止膨出的作用有限。,膀胱支柱（,Bladder pillar,）与直肠支柱（,Recta pillar,），主要是器官间的附着作用。,7,图,2.,脏器两侧筋膜附着于提肛肌，,使盆腔呈分隔状态,8,盆底肌群,（,Pelvic Floor Muscles,）,耻尾肌,髂尾肌 肛提肌腱弓（,tendinous arch,）,坐尾肌,肛提肌群（,Levators,）及其筋膜组成的上提平台（,Levator plate,，或篷架样,-,Shelflike,，或“吊床”,-hammock,）,9,图,3.,盆底的肌肉,坐尾肌,髂尾肌,耻尾肌,肛提肌腱弓,10,盆腔出口的支持组织,（会阴肌群及括约肌）,会阴浅横肌,会阴深横肌,尿道括约肌,内括约肌（膀胱颈）,外括约肌,阴道括约肌（球海绵体肌）,肛门括约肌,内括约肌,外括约肌,11,图,4.,盆底浅层肌群,阴蒂头,尿道外口,球海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴浅横肌,骶结节韧带,肛提肌,臀大肌,肛尾韧带,外括约肌,肛 管,会阴深横肌,坐骨海绵体肌,阴道壁,小阴唇,坐骨结节,12,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究,（,1,）,慢纤维（,Slow-twitch fibers,，,SF,）,一般状态和活动时的支持纤维,快纤维（,Fast-twitch fibers,，,FF,）,咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束,慢颤搐纤维与快颤搐纤维,*,SUI SF/FF,比例失调,FF,L Zhu&JH Lang,2002,13,内括约肌,尿道内口、膀胱颈,直肠环行线以上,外括约肌,尿道外口 无力维持自身控尿,肛门括约肌,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究,（,2,）,内括约肌与外括约肌,*,外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态 下亦维持一定的收缩能力,*,SUI,之肌肉纤维,j,结构紊乱，影响其舒缩功能,L Zhu&JH Lang,2002,14,SUI,和,POP,的,ER,支持结构为,E,导致的退行性病变,由于,ER ,可以解释,HRT,对,SUI,治疗效果不佳,ER,（,SUI,）,ER,（,POP,），表明若,POP,者,ER,更易发生,SUI,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究,（,3,）,肌肉、韧带与雌激素受体,L Zhu&JH Lang,2003,15,阴道壁的神经损伤与,SUI,SUI,组阴道前壁,PGP9.5,表达较对照组显著降低,对照组阴道前后壁,PGP9.5,表达的差异较,SUI,组显著,SUI,的神经损伤主要发生在前壁,SUI,组阴道前壁,PGP9.5,表达与,ALPP,呈正相关,阴道粘膜神经分布与维持尿自禁功能相关,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究,（,4,）,16,SUI,与,POP,SUI,组,阴道前壁,PGP9.5,表达较对照组显著降低，而,POP,组,与对照组则无显著差异,NPY,和,VIP,的表达在,POP,组与年龄、绝经状况负相关，而在,SUI,组则无相关性,POP,和,SUI,在病因发生上存在差异,并非所有,POP,病人都发生,SUI,吊床假说较压力传导理论更好地解释,SUI,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究,（,5,）,17,尿失禁机制要素假设,结构,假设的功能,肛提肌（通过尿道结构的肌肉附着）,强直性收缩有助于保持高位的膀胱颈，咳嗽时这些肌肉收缩以支撑膀胱颈。松弛时改变膀胱颈相对于耻骨膀胱肌的位置，以利于排尿。,与腱弓的联系（经尿道支撑对筋膜的联系）,当这些肌肉松弛或抑制时，或咳嗽时，帮助肛提肌支撑和限制膀胱颈的向下移动。,18,结 构,假设的功能,耻骨膀胱肌及其韧带,当肛提肌松弛时由于牵拉膀胱颈可能有利于膀胱颈的张开；当肛提肌收缩时又有助于膀胱颈的闭合。,内括约肌结构,静止时维持膀胱颈的闭合。咳嗽时，除了正常的支撑之外，需要它来控尿。,外括约肌结构,静止时帮助维持静止尿道压，在边缘性代偿邻近结构漏尿时其收缩则防止尿失禁。,尿失禁机制要素假设,（,续,）,19,解剖缺陷的 个水平,(Site Specific Defects),Level 1,韧带（主韧带、宫骶韧带）,Level 2,盆膈、肌肉（肛提肌）,Level 3,会阴肌肉及软组织,3,20,图,5.,正常盆底支持层面,21,对韧带和肌肉,(3 pairs of ligaments and muscles),膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带,肛提肌群：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌,对称三角板合成漏斗，边缘成腱弓,3,22,子宫是一只船,肛提肌作水面,韧带是固定的绳索,23,POP,的 个带区,（,3 zones of POP,）,前部膨出 膀胱或尿道膨出、阴道前壁膨出,中部膨出 子宫膨出、穹窿膨出,后部膨出 阴道后壁膨出、直肠膨出,3,24,图,6.,图示盆腔脏器三个带区（前、中、后）,25,治疗的 种方法,(Approaches to Management),盆底功能训练（,Pelvic floor muscle exercises,PFME,，,Kegels,）,药物治疗及物理治疗（电磁神经刺激疗法、生物反馈）,手术治疗（百种之多，,Burch,、,TVT,、,IVS,、,TOT,、,SPARC,）,3,26,手术治疗的 点基本要求,（,Prerequisites for surgery,）,解剖和功能的概念、理解,正确的检查和诊断,缺陷的状态和定位,3,27,手术治疗的 个基本原则,(Principles of Surgery),Retain or Repair,解剖的维持或缺陷,修补,Reconstruction,结构重建,Replacement ,替代物（,mesh,）,3,28,手术治疗的 个平面,(Levels of operative options),加强子宫骶骨韧带结构,加强直肠阴道筋膜及肌肉,修复会阴体,3,29,30,三个层面的修复,Level 3,修复会阴体,Level 2,加强直肠阴道筋膜,Level 1,吊带用以加强子宫骶骨韧带结构,31,32,手术治疗的 个目的,(Operative objectives),解剖恢复,功能恢复,手术微创,3,33,手术治疗的 个途径,(Operative Pathways),开腹手术,腹腔镜手术,会阴阴道手术,3,34,传统的盆底结构修复手术,（,1,）,前壁修补术（,Kellys,）,后壁修补术,Manchester,手术,经阴道子宫切除术,阴道封闭术（,Le Feorts,）,常 用 的 方 法,35,传统的盆底结构修复手术,（,2,）,“扭曲”或“损害”了解剖,用肌肉和筋膜充垫阴道中段；,阴式子宫切除使阴道丧失支持韧带,未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出,明显地使阴道窄短,（,Registrars ring or consultans constriction,）,及影响功能,术后疼痛,易于复发,存 在 的 问 题,36,新概念、新手术、新方法,（,1,）,宫颈楔形切除及修补,前部,IVS,（,Intravaginal Sling,，经阴道吊带术）,后部,IVS,Arcus/Sacrospinous,（腱弓,/,骶棘）悬吊术,Level 1 Options,37,38,子宫颈楔形切除及修补,宫颈截除,楔形切除,阴道后穹窿修补,宫骶韧带加强,辅助,Level 2&Level 3,修补,39,后 路,IVS,目的是完成,Level 1,和,Level 2,支持,使阴道穹窿重新达到提肛肌及宫骶韧带复合体平台,辅助,Level 3,修补,40,41,新概念、新技术、新方法,（,2,）,自然“桥式”修补筋膜缺陷,Mesh,的应用,Porcine dermis collagen extract,Level 2 Options,42,L,ateral Bridge with Attachment,43,Total Vaginal Reconstruction,Posterior IVS,Anterior IVS,Anterior and posterior fascial repairs,Anterior-lateral suspension,44,问 题 与 未 来,直肠膨出，粪失禁,阴道中段的修补,吊带、,Mesh,的新发展，廉价,什么是最好的假设、理论与循证？,医者（妇科、泌尿科、妇科泌尿学）的培训,患者的宣教,45,最好的选择是最初的选择，,最初的选择是最好的选择,。,“,The Best Choice is the First Choice,the First Choice is the Best Choice”,最好的结果在于最初正确的尝试！,“,The Best Result Occurs,in the First Correct Attempt”,46,