急性上消化道出血急诊诊治流程课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/15,#,急性上消化道出血急诊诊治流程,李姗姗,1,急性上消化道出血急诊诊治流程,概念,急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血,根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类,临床工作中大多数,(80%90%),急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡,(20%50%),、胃十二指肠糜烂,(8%15%),、糜烂性食管炎,(5%15%),、贲门黏膜撕裂,(8%15%),、动静脉畸形,/,移植动静脉内瘘,(GAVE)(5%),，其他原因有,Dieulafoy,病变、上消化道恶性肿瘤等,急性上消化道出血大多数患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科,2,概念 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，,上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有,头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊,如不及时诊治，有可能危及生命,因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗,中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，达成了下述共识流程图，对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理,3,上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，,如图：,4,如图：4,急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：,一般性急性上消化道出血，出血量少，生命体征平稳，预后良好,其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗,危险性急性上消化道出血 在,24 h,内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍,这类危险性出血临床占有的比例为,15%20%,根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危,这种早期危险分层有助于对患者在最初,72 h,内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院,危险性上消化道出血的预测指标包括,难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或,1.5),是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素,5,急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为,临床表现：,大量呕血与黑便 呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块,如果出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，应注意与下消化道出血鉴别,失血性周围循坏衰竭症状,出血量,400 mL,时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状；,出血量,700mL,时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下 降等；,出血量,1000 mL,时可产生休克,氮质血症 血液蛋白在肠道内分解吸收,肠源性氮质血症；出血致使循环衰竭，肾血流量下降,肾前性氮质血症；持久和严重的休克造成急性肾衰竭,肾性氮质血症,发热 体温多在,38.5,以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关,血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低,6,临床表现：6,急诊临床处置,紧急评估：,1,、对以典型的呕血,黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道出血的诊断,而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，特别是伴有血流动力学状态不稳定、面色苍白及有无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应积极明确或排除上消化道出血的可能性。,2,、对意识丧失,呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏,3,、意识判断,首先判断患者的意识状态,意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因,根据格拉斯哥昏迷评分,(GCS),可以对患者的意识情况作出判断,GCS,评分,100,次,/min,，收缩压,30 mm Hg),，四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现，以及持续的呕血或便血,7,急诊临床处置 7,紧急处置：,对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“,OMI”,，即：吸氧,(oxygen,O),、监护,(monitoring,M),和建立静脉通,(intravenous,I),的处理,心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况,对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏,意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量,所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸,意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、,EGVB,及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血,EGVB,的治疗：限制性 液体复苏策略；血红蛋白,70 g/L,是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况；,EGVB,患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物,(,质子泵抑制剂、,H2,受体拮抗剂,),、生长抑素联合治疗,5 d,；入院后尽早进行上消化道内镜,(12 h,内,),检查；对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门,-,体静脉支架分流术,(TIPS),或使用自膨式支架；预防性应用广谱抗菌药物,8,紧急处置：8,紧急处置：,容量复苏 常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液,合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体,在没有控制消化道出血情况下，应早期使用血液制品,输血 大出血时，患者的血红蛋白大量丢失，血液携氧能力下降导致组织缺氧,这时单纯补充晶体液或人工胶体液不能代替血液,因此，在病情危重、危急时，输液、输血应当相继或同时进行,多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时应考虑输血：收缩压,30 mm Hg,；血红蛋白,70 g/L,；血细胞比容,120,次,/min,需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效地改善微循环缺血、缺氧状态,输注库存血较多时，每输,600 mL,血时应静脉补充葡萄糖酸钙,10mL,对肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液,9,紧急处置：9,紧急处置：,限制性液体复苏 对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血,在液体复苏过程中，要避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积,对急性大量出血患者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量,血容量充足的判定及输血目标 进行液体复苏及输血治疗需要达到以下目标：收缩压,90120 mm Hg,；脉搏,40 mL/h,；血,Na+140 mmol/L,；意识清楚或好转；无显著脱水貌,对大量失血的患者输血达到血红蛋白,80 g/L,，血细胞比容,25%30%,为宜，不可过度，以免诱发再出血,血乳酸盐是反映组织缺氧高度敏感的指标之一，血乳酸盐水平与严重休克患者的预后及病死率密切相关，不仅可作为判断休克严重程度的良好指标，而且还可用于观察复苏的效果，血乳酸恢复正常是良好的复苏终点指标,血管活性药物的使用 在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注,血管活性药物的使用方法参见相关指南,10,10,二次评估：,大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估,全面评估,预后评估的内容主要包括：病史、全面查体和实验室检查等,通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断,11,二次评估：11,基础治疗：,药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段,对病情危重，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“经验性联合用药”,严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素,+,质子泵抑制剂,对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率,当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素,+,抗生素，明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,12,基础治疗：12,三次评估：,再出血和死亡风险评估 ：临床上多采用,Rockall,评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估,该评分系统将患者分为高危、中危和低危人群，其变量中有内镜诊断内容，限制了在急诊诊疗中的早期应用,Blatchford,评分：该评分基于简单的临床与实验室检查变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊治疗中早期应用,评分,6,分为中高危，,6,分为低危,在预测治疗需求或死亡风险方面，优于,Rockall,评分,Child-Pugh,分级：,Child-Pugh,分级是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值，也是采用不同治疗手段的基本参照标准，,3,分预后较好，,8,分死亡率高,13,三次评估：13,三次评估：,器官功能障碍评估,多器官功能障碍的诊断标准：,1,、心 血 管 功 能 障 碍 诊 断 标 准 收 缩 压,100mm Hg,；平均动脉压,(MAP)70 mm Hg,；发生休克、室性心动过速或室性纤颤等,符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死,2,、,呼吸功能障碍诊断标准 氧合指数,(PaO2/FiO2)300 mm Hg,即可诊断,3,、,中枢神经功能障碍诊断标准 意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷；格拉斯哥昏迷评分,(GCS)14,分,具备上述两项中的一项即可诊断,4,、,凝血系统功能障碍诊断标准 血小板计数,(PLT)20.5 mol/L,；血白蛋白,(ALB)123.76 mol/L,；尿量,500 mL/24h,具备上述两项中的一项即可诊断,7,、胃肠功能障碍诊断标准 肠鸣音减弱或消失；胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血；腹内压,(,膀胱内压,)11 cm H2O,具备上述三项中的一项即可诊断,转诊专科病房治疗原发病或随访 待患者病情稳定、出血控制后，可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访,对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，应住院做进一步检查评估和治疗,14,三次评估：14,谢 谢,15,谢 谢15,