妊娠合并心脏病及课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠合并心脏病及心衰的抢救流程,包钢三医院妇产科,白俊香,妊娠合并心脏病及心衰的抢救流程 包钢,1,简介,妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的,产科,严重的合并症，是,中国,孕产妇死亡的第3位原因，占非直接产科死因中的第一位。由于妊娠，,子宫,增大，,妊娠合并心脏病,血容量,增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生,心力衰竭,。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高征心脏病，,围产期心肌病,，贫血性心脏病等。,简介 妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产,2,病因,妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命。,孕妇心脏结构图,妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至,分娩,后数周内，母体可发生一系列复杂变化。从,妊娠,第10一12周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第20一24周达最高峰，比未妊娠妇女休息时增长30一40%，产后两周恢复正常。,病因妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担,3,妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至,分娩,后数周内，母体可发生一系列复杂变化。从,妊娠,第10一12周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第20一24周达最高峰，比未妊娠妇女休息时增长30一40%，产后两周恢复正常。,妊娠期心跳速度比未妊娠,妇女,要快，在近足月时每分钟可增加十次左右，怀,双胞胎,时增得更多。血容量于妊娠第6-10周开始增加，至第32-34周达最高峰，较未妊娠时增长30-50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但,血浆,量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，,红细胞,数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。,妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可发生一系列,4,由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗量不断增加，至分娩时达高峰(比未妊娠时增长20%)。,妊娠期,全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降低；子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压上升；加上重力的缘故，大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期，子宫明显增大，致横隔抬高，心脏呈横位，血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化都加重了,心脏,的负担。,由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗,5,妊娠合并心脏病及课件,6,产后12天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。,妊娠合并心脏病检查,由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。,心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。,产后12天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再,7,妊娠合并心脏病患者既往无心脏病症状及体征，突然发生左心衰竭为主的症状，常有干咳、夜间明显，易被误认为上,呼吸道感染,或支气管炎而延误诊疗时机。所以必须及时诊断、及早干预，治疗上减轻心脏负荷，利尿为主，强心药少量而不主张用饱和量，因为这种,心衰,主要原因是周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血液黏度增加，应及早控制心力衰竭的同时紧急剖宫产。,对已确定有心脏病的妇女，决定其是否可以妊娠要慎重考虑。一般认为心脏病变较轻，能胜任日常体力活动或轻便劳动者，在妊娠分娩时发生心力衰竭的机会较少，因而如无其他并发症及紫绀，年龄又在三十五岁以下，可在产科与心脏科医师指导下定期检查，允许妊娠。如心脏病变严重，轻便劳动就会引起心悸、气急，甚至症状更严重者均不宜妊娠。这类病人在妊娠、分娩。产褥期发生心力衰竭的发病率超过百分之四十六。此外，先天性心脏畸形严重伴有紫绀、风湿性心脏病重度二类瓣狭窄，以及严重心律失常、活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎、严重高血压治疗效果不佳者；过去有心力衰竭及脑栓塞病史者，妊娠对母子的危险性均很大，故也不宜妊娠。,妊娠合并心脏病患者既往无心脏病症状及体征，突然发生左心衰竭,8,心功能的分级,一般以孕妇日常体力活动耐受能力为依据，将心脏功能分为四级，适用于各种类型心脏病。,级：一般体力活动不受限制。,妊娠合并心脏病,级：一般体力活动略受限制，日常劳动后有疲劳、心跳、气短或胸闷等不适，休息后恢复如常。,级：一般体力活动显著受到限制，日常活动量少于一般体力活动即有疲劳、心跳、气短或,心绞痛,等不适，休息时无症状。,级：休息时即有心功能不全症状，任何轻微体力活动即可致不适或加重不适，有明显心力衰竭现象。,心功能的分级 一般以孕妇日常体力活动耐受能力为依据，将心脏,9,病理,妊娠期高血压疾病性,心脏病,是妊娠期特有的疾病，中国发病率为9.4%，多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，少部分患者发展为妊娠期高血压心脏病导致急性左心衰是孕产妇的主要死亡原因，所以诊治上一定要积极准确。,病理 妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期特有的疾病，中国发病率,10,妊娠期高血压疾病导致血管痉挛，,血压,升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加上内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入,细胞,间，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。,妊娠期高血压疾病导致血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收,11,病理,妊娠期高血压疾病性,心脏病,是妊娠期特有的疾病，中国发病率为9.4%，多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，少部分患者发展为妊娠期高血压心脏病导致急性左心衰是孕产妇的主要死亡原因，所以诊治上一定要积极准确。,妊娠期高血压疾病导致血管痉挛，,血压,升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加上内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入,细胞,间，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。,病理 妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期特有的疾病，中国发病率,12,不良影响,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,妊娠合并心脏病对,胎儿,的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、,早产,或死产,不良影响 妊娠合并心脏病对胎儿的影响,13,妊娠与分娩对妊娠合并心脏病的影响,产后12天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，妊娠合并心脏病孕妇在妊娠32周时、,分娩期,及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。,妊娠合并心脏病,妊娠时血液总量增加约3040%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠3243周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后46周恢复正常。,妊娠与分娩对妊娠合并心脏病的影响 产后12天内，组织内潴留,14,此外，水、,钠,的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因,横膈,上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。,此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎,15,临床症状,心力衰竭,：心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步心功能代偿不全。在,风心病,孕妇，心功能不全表现为：肺弃血：多见于二尖瓣病变，,患者,气急、劳累后更甚，两肺基底部有细湿罗音。X线检查示间质水肿。,急性肺水肿,：多见于重度二尖瓣狭窄，由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫样痰或血，两肺散在哮鸣音或湿罗音。右心衰竭：常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或曾有心务衰竭史。在先心病,孕妇,，动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭；,肺动脉瓣,狭窄和法洛四联症，由于右心室压力负荷过重，也多表现为右心衰竭；主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表来左心衰竭。,临床症状 心力衰竭：心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，,16,感染性心内膜炎,：无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。,缺氧及发绀,：在发绀型先心病，平时即有缺氧及发绀，妊娠期外周阻力低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而血压下降，可致暂时性逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。,栓塞,：妊娠期间，,血液,处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则,血栓,可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。,感染性心内膜炎：无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心,17,诊断标准,心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、,胸闷,、气短，,脉搏,在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；,妊娠合并心脏病咨询,较严惩时表现为：,咳嗽,、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、,颈静脉,怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及肝脾肿大、压痛等；,最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。,诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有,奔马律,或,心房纤颤,等。,诊断标准 心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，,18,治疗原则,孕妇强心,：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。首选去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时24小时后加用0.20.4mg，总量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时24小时后再注射0.1250.25mg，适当的洋地黄化量为0.5mg。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。,妊娠合并心脏病孕妇,孕妇利尿,：常用呋塞米4060mg,静脉注射,，以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。,治疗原则 孕妇强心：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。首选去,19,患者扩血管,：心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加，应用扩,血管,药可起“内放血”作用。选用硝酸异山梨酯510mg、巯甲丙辅氨酸12.5mg或,哌唑嗪,1mg，每日3次。,镇静,：小剂量,吗啡,(5mg)稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、,肺水肿,抢救。,减少回心静脉血量,：用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。,抗心律失常,：,心律,失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律安全有效，亦可选用,奎尼丁,、普鲁卡因酰胺等。快速室性异位节律多用利多卡因、,盐酸美西律,(慢心律)、苯妥英钠，后者尤适用于洋地黄中,患者扩血管：心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增,20,治疗方法,妊娠期处理,对心功二级以下患者应