严重脓毒症与脓毒性休克的治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,严重脓毒症及脓毒症休克的治疗,（severe sepsis/septic shock）,严重脓毒症及脓毒症休克的治疗（severe sepsis,1,内容提要,概念,指南,内容提要 概念,2,概念（1）,感染,：,各种,病原微生物,侵犯机体后产生的一系列病理过程。,全身炎症反应综合征,（SIRS）,实质：,机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质 所出现的一种全身性炎症反应,符合以下,2项或以上者,：,T 38或 90 bpm；,RR20 bpm或PaCO,2,12000/,L 或10%,。,脓毒症,（sepsis）：,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的,过度激烈的全身炎症反应,，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现,实际上就是,：,感染+SIRS,Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55,概念（1）感染：Bore RC,et al Chest,3,概念（2）,严重脓毒症,（Severe Sepsis）：,脓毒症+下列情况,：,急性器官功能不全,低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等）,急性意识状态改变,脓毒性休克,（septic shock）,脓毒症导致的低血压，,适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。,需要血管活性药才能维持血压,Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55,概念（2）严重脓毒症（Severe Sepsis）：Bore,4,概念（3）,概念（3）,5,指南,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,(2004),Crit Care Med.2004;36(3):858-73,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,(2008),Crit Care Med.2008;36(1):296-327,部分内容的更新,(2012.02.06),美国Houston危重症年会，,Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines,.,指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南(2004),6,严重脓毒症与脓毒性休克的治疗课件,7,严重脓毒症与脓毒性休克的治疗课件,8,1.初始复苏（2）,如不能取得中心静脉血氧饱和度，,建议将血乳酸尽快降至正常值,。因血乳酸增高（4mmol/L）是组织灌注不足的重要指标。（2C）,初始复苏6h后，若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注,浓缩红细胞,悬液使Hct30%和/或 输注,多巴酚丁胺,以达此目标（2C）,1.初始复苏（2）如不能取得中心静脉血氧饱和度，建议将血乳,9,2.感染相关建议,预防,诊断,治疗,感染源控制,2.感染相关建议预防,10,2.1 感染预防,SSC2008：,预防性应用,选择性消化道净化,（SDD）可以减少感染（尤其是肺炎），但未减少真菌血症的发生。可以降低重症及创伤患者的总病死率，而不增加G-菌耐药风险。,SSC 2012更新：,提议采用,选择性消化道净化,（SDD）和,选择性口咽净化,（SOD）以减少VAP的发生（1B）,SDD,：肠内应用不经消化道吸收的抗生素，并短程静脉应用抗生素,SOD,：仅口咽部应用抗生素,2.1 感染预防SSC2008：SDD：肠内应用不经消化道吸,11,ICU患者的消化道和口咽净化,纳入了荷兰13个ICU，,5939 例患者,。,三种处理方法（SDD，SOD，标准处理）,SDD：,头孢噻肟 iv*4d，口咽/胃局部用妥布霉素、多粘菌素、二性霉素B凝胶,SOD：,仅口咽部应用相同抗生素。,主要终点：28天死亡率,结果：,与标准组比较，,SDD组的28天死亡率下降下降 3.5%，SOD组下降 2.9%,。,N Engl J Med.,2009 Jan 1;360(1):20-31,ICU患者的消化道和口咽净化纳入了荷兰13个ICU，5939,12,SOD或SDD并不增加细菌的耐药！,Lancet Infect Dis.,2011 May;11(5):372-80,Intensive Care Med.,2011 Sep;37(9):1458-65.,SOD或SDD并不增加细菌的耐药！Lancet Infe,13,2.2 感染诊断,建议在用抗生素之前，至少获得,两份血培养,标本，但不能因此而延迟抗感染治疗 （1 C）,经皮静脉,采血至少1次,经,血管内导管,采血至少1次（留置,48小时的导管除外）,还可留取,其他标本,培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等,推荐进行床边,影像学检查,以明确感染灶，如床边X线、超声检查（1 C）,SSC 2012更新:,对于真菌感染的高危患者，建议将,G试验,（2B）、,GM试验,和,甘露聚糖抗体,（2C）作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。,2.2 感染诊断 建议在用抗生素之前，至少获得两份血培养标本,14,2.3 抗生素治疗（1）,初始经验性抗感染治疗可使用一种或多种药物，覆盖所有可能病原体（细菌和/或真菌）,已知或怀疑,假单胞菌,导致的严重感染，建议抗生素,联合治疗,（2D）,中性粒细胞减少,合并严重感染，建议经验性抗生素,联合治疗,（2D）,重症感染经验性联合抗生素治疗，建议不要超过35天。,当得到药敏结果后，立即采用降阶梯治疗，选择适当的单药治疗（2D）,一般抗生素治疗时间推荐为7-10天。,对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷（包括中性粒细胞减少）的患者可延长疗程以获得充分治疗（1D）,SSC 2012更新：,建议,尽早静脉应用抗生素,，在确认严重脓毒症（1B）或脓毒性休克（1C）后,1小时内,。,2.3 抗生素治疗（1）初始经验性抗感染治疗可使用一种或多种,15,2.3 抗生素治疗（2）,SSC 2012更新：,未发现感染证据时，,低水平的PCT,可以作为经验性抗生素治疗过程中的,停药依据,。（2C),2.3 抗生素治疗（2）SSC 2012更新：,16,Schuetz P,et al.JAMA.2009 Sep 9;302(10):1059-66.,PCT:ProHOSP 试验,纳入瑞典,6,家医院的,1359,名,患者,LRTIS,多中心，非劣效性，,RCT,试验,指导抗生素应用：依据,PCT,、依据标准指南,CONCLUSION:,In patients with LRTIs,a strategy of PCT guidance compared with standard guidelines resulted in similar rates of adverse outcomes,as well as,lower rates of antibiotic exposure and antibiotic-associated adverse effects,.,Schuetz P,et al.JAMA.2009 S,17,Conclusions:,Procalcitonin performs better than leukocyte count and C-reactive protein for detecting serious bacterial infection among children with fever without source.Considering the poor pooled positive likelihood ratio and acceptable pooled negative likelihood ratio,procalcitonin is better for ruling out serious bacterial infection than for ruling it in,.Existing studies do not dene how best to combine procalcitonin with other clinical information.,不建议将降钙素原（PCT）作为诊断重症感染的指标,Conclusions:不建议将降钙素原（PCT）作为诊,18,2.4 感染源控制,对一些需紧急处理的,特殊感染,（如坏死性软组织感染、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等），要尽快明确或排除；必要时在诊断后,12h内,完成外科引流（1C）。,如果认为,血管内器械（导管等）,是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。,2.4 感染源控制对一些需紧急处理的特殊感染（如坏死性软组织,19,3.液体疗法补什么？,SSC 2008：,推荐用,天然/人工胶体或晶体液,进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。,要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。,晶体液更便宜。,SSC 2012更新：,建议在严重sepsis的初始复苏用,晶体液,进行（1A）,建议在严重sepsis和感染性休克时，初始液体复苏组合中可加入,白蛋白,（2C）,3.液体疗法补什么？SSC 2008：,20,白蛋白 or 晶体:,SAFE 研究,2001,/11,至 2003,/6,；,多中心,RCT,试验,纳入澳大利亚和新西兰16个,ICU,的,7000名,患者,入选标准,:需要输液治疗,+1,项低血容量的客观指标,4%,白蛋白,(,n=3499),vs,生理盐水,(,n=3501),Conclusions,In patients in the ICU,use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in,similar outcomes,at 28 days.,N Engl J Med 2004;350:2247-2256.,白蛋白 or 晶体:SAFE 研究2001/11 至 2,21,3.液体疗法 怎么补？,液体复苏最初的目标应使,CVP至少达到8 mmHg,（机械通气的患者应达到,12mmHg,）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗(1C)。,对于脓毒症介导的组织低灌注且怀疑低容量者，初始液体复苏时应输注,晶体液,1000ml,开始（最初 4-6h 至少 30ml/kg）。(1B),建议只要患者,血流动力学,（如动脉压、心率、尿量等）,持续改善,，就应该继续采用分次递增的方法进行补液。(1D),当患者心脏充盈压（CVP或PAWP）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速度。(1D),3.液体疗法 怎么补？液体复苏最初的目标应使CVP至少,22,4.血管活性药,SCC 2008：,推荐,去甲肾上腺素或 多巴胺,为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论(1C)。,脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素(2B),不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(1A),SCC 2012更新：,推荐,去甲肾上腺素,（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时,首选,(1B),。,建议需更多缩血管药物时，用,肾上腺素,（加用或替代）（2B）。,提议可用,血管加压素,0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）,只有当患者,心律失常发生风险比较低,，,存在低心输出量或慢心率,时，才考虑使用,多巴胺,(2C),4.血管活性药SCC 2008：,23,多巴胺 or 去甲肾上腺素,De Backer D,et al.N Engl J Med 2010;362(9):779-789,多巴胺 or 去甲肾上腺素De Backer D,et a,24,多中心RCT试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的 8 个 ICU 的1679 例患者）,2003.12 至 2007.10,入选标准：年龄 18 岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性）,多巴胺组 858 例，去甲肾组