意识障碍和昏迷病专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识是大脑功效活动综合表现，即人们对本身和周围环境知觉状态。正常人意识清楚，定向力正常，感应敏锐准确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表示能力良好。,1概述,意识障碍是指人对周围环境以及本身状态识别和觉察能力出现障碍，是各种原因引发一个严重脑功效紊乱，为临床常见症状之一。一个以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡/昏睡直至昏迷；另一个是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调状态，包含意识含糊/定向力丧失/感觉错乱/躁动不安/言语杂乱等。对于判断患者意识状态多采取问诊，经过交谈了解，对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检验（声光痛），以确定患者意识障碍程度。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第1页,2意识障碍发生机制,意识内容包含“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质高级神经活动完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容降低或改变，即可造成意识障碍,。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第2页,3意识障碍病因,（一）颅内疾病,1不足病变：,（1）,脑血管病,：,脑出血,、,脑梗塞,、暂时性,脑缺血,发作等；,（2）,颅内占位性病变,：原发性或转移性,颅内肿瘤,、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；,（3）,颅脑外伤,：,脑挫裂伤,、,颅内血肿,等。,2脑弥漫性病变：,（1）颅内,感染性疾病,：各种,脑炎,、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；,（2）弥漫性,颅脑损伤,；,（3）,蛛网膜下腔出血,；,（4）脑水肿；,（5）脑变性及脱髓鞘性病变。,3癫痫发作。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第3页,（二）颅外疾病（全身性疾病）,1急性感染性疾病 各种败血症、,感染中毒性脑病,等。,2内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如,肝性脑病,、,肾性脑病,、,肺性脑病,、,糖尿病,性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、,甲状腺危象,、肾上腺皮质功效减退性昏迷、乳酸酸中毒等。,3外源性中毒 包含工业毒物、药品、农药、植物或动物类中毒等。,4缺乏正常代谢物质：,（1）缺氧（脑血流正常）血氧分压正常而含氧量降低者有,一氧化碳中毒,、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。,（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量降低各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加,高血压脑病,、高粘血症；血压降低各种休克等。,（3）低血糖 如,胰岛素瘤,、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。,5水、电解质平衡紊乱 如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、,高钠血症,、低钠血症、低钾血症等。,6物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第4页,4 确定意识障碍程度或类型方法,意识障碍程度分类未完全统一，惯用方法有两种：,Glasgow昏迷量表评定法：本法主要依据对睁眼、言语刺激回答及命令动作情况对意识障碍程度进行评诂方法。,临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目标动作等。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第5页,5治疗,（一）快速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。,（二）病因一时未明者应对症治疗。,1保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管插管或切开辅以人工呼吸。,2维持有效循环功效，给予强心，升压药品，纠正休克。,3有颅压增高者给予脱水、降颅压药品，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。,4抗菌药品防治感染。,5控制过高血压和过高体温。,6控制抽搐。,7纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。,8给予脑代谢促进剂，清醒剂等。前者如ATP、辅酶A、,胞二磷胆碱,等，后者如,氯酯醒,、,醒脑静,（即安宫牛黄注射液）等。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第6页,6昏迷病人护理,昏迷含有以下特点：,1 觉醒过程障碍：以疼痛刺激或言语刺激不能唤醒，没有意识清醒活动。,2 意识内容障碍：没有正常思维、知觉、情绪、行为、记忆等智能活动。,3 丧失利用文字和言语能力，丧失利用工具能力,4 不能认识自己，不能认识周围人和环境,观察关键点：,昏迷程度及伴随症状,有没有大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，压眶及针刺反应皮肤是否有反应,体温升高或降低程度，发烧及其热型,脉搏频率、节律,呼吸深度、频率和气味,血压显著增高者，注意有没有高血压脑病及颅内压增高征象；血压过低者注意是否有循环障碍。,皮肤粘膜是否有淤点或淤癍,有没有坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、肾功效衰竭等并发症,意识障碍和昏迷病专家讲座,第7页,一护理评定,1、问询病史,昏迷起始和被发觉过程,昏迷时伴发症状,发生昏迷年纪及季节,有没有原发疾病、局部感染及既往发作史,病人思想、生活情况,昏迷现场有没有安眠药、农药等痕迹,2、观察生命体征及意识瞳孔改变,3、仔细体检判断昏迷程度,意识障碍和昏迷病专家讲座,第8页,二护理诊疗,1、有生命体征改变可能：与颅内疾病、各种严重感染等原发疾病相关,2、急性或慢性意识障碍：由持发疾病引发,3、有皮肤完整性受损危险：因为病人失去自主活动能力,4、营养失调，低于机体需要量：因为病人失去吞咽功效，鼻饲流质或静脉营养不能满足机体正常代谢需要所致,5、吞咽障碍：因为神经功效抑制所致,三预期护理目标,1、亲密观察病情，及时取得病情改变信息,2、生命体征平稳,3、安全无合并症,意识障碍和昏迷病专家讲座,第9页,四护理关键点及办法：,1 执行内科护理常规及原发病护理常规。,2 病人取平卧位头偏向一侧，取下活动性义牙，以防误入气管，舌后坠是用舌钳拉出。,3 必要时尤其护理，严密观察病情改变，制订护理计划。依据病情每30分钟-1小时测量脉搏、呼吸、血压各1次，4小时测体温1次。注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动等。,4 呼吸困难时给氧气吸入，氧流量依据病情而定，注意保持鼻导管通畅。必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。,5 确保足够营养和水分。,6 口腔护理：每日用生理盐水、复方硼酸溶液棉球擦洗口腔23次。如患者呈张口呼吸，用生理盐水纱布覆盖。,7 眼睛不能闭合时，用生理盐水纱布覆盖或抗生素眼膏点眼，预防发生角膜干燥。,8 每2小时翻身叩背1次，预防肺部并发症，及时吸痰，注意保暖，防止受凉。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第10页,9 预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留患者留置导尿管，夹闭尿管，每3-4小时放尿一次。每日用0.1%新洁尔灭或碘伏棉球擦洗尿道口12次，每12周更换尿管1次，普通引流袋每日更换1次；对于长久留置尿管患者可使用抗逆流引流袋，每七天更换1次。依据循证护理强烈提议尽可能降低膀胱冲洗次数，以降低尿道感染几率，特殊必要时可行膀胱冲洗。,10 预防压疮。保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每2 小时更换体位1次，用温水或40%酒精按摩受压部位。如局部有红肿时忌按摩，预防受压部位压疮加重。骨突出处垫水垫或海绵垫，长久卧床者提议使用气垫床。,11 烦躁不安者，按医嘱给镇静剂，适当保护性约束或加床档，以防坠床。,12 保持大便通畅，便秘者给缓泻剂（胃管注入），或开塞露塞肛，3日无大便者可小量低压灌肠。,13 病情稳定后，帮助肢体被动运动，以防肌肉萎缩，关节强直和足下垂。,14备齐抢救药品和器械。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第11页,谢 谢,意识障碍和昏迷病专家讲座,第12页,以觉醒度改变为主意识障碍（意识分为六级）,（1）嗜睡 是程度最浅一个意识障碍，一个病理性思睡，表现为睡眠状态过分延长。当呼唤或推进患者肢体即可唤醒，并能进行正确交谈或执行指令，停顿刺激后又很快入睡。,（2）昏睡较嗜睡更深意识障碍，普通外界刺激不能使其觉醒，给予较强刺激时可有短时意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。,（3）昏迷 意识活动丧失，对外界任何刺激或本身内部需要不能感知。可有没有意识活动，任何刺激均不能被唤醒，无觉醒睡眠周期。按程度可分三度：,浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无显著改变，可伴,谵妄,或躁动。,中度昏迷：对外界刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过分换气。,深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、去大脑强直等。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第13页,以意识内容改变为主意识障碍,（1）意识含糊注意力减退，定向障碍，情感冷淡，随意活动降低，语言不連贯，思睡。对声光痛等刺激能表现有目标简单动作反应。,（2）谵妄 系一个特殊类型意识障碍。在意识含糊同时，伴有显著精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富,视幻觉,和,错觉,。夜间较重，多连续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回想而有如梦境，或完全不能回想。,以意识范围改变为主意识障碍,（1）朦胧状态意识范围缩小，同时伴有意识清楚度降低，意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内各种刺激能够感知。并做出对应反应，常有定向障碍，可有片段错觉、幻觉和妄想，偶然会有攻击行为。,（2）漫游性自动症是意识朦胧状态特殊形式，以不含有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目标、与所处环境不相适应、甚至无意义动作。在睡眠过程中发生称为梦游症，在觉醒状态下发生称为神游症。,特殊类型意识障碍关,（1）最低意识状态是一个严重意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清楚度显著降低，但其行为表明存在微弱而必定对本身和环境刺激认知，有自发睁眼和觉醒睡眠周期。尽管有意识行为活动是间断而不连续却是可重复、或能连续足够长时间以区分于原始反射性活动。,（2）去大脑皮质状态 为一个特殊类型意识障碍。它与昏迷不一样，是大脑皮质受到严重广泛损害，功效丧失，而大脑皮质下及脑干功效依然保留在一个特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长久存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、,癫痫大发作,连续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,（3）植物状态患者表现对本身和外界认知功效完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发觉视觉追踪，可有自发无意义哭笑，对痛刺激有回避动作，存在咀嚼、吞咽等原始反射，大小便失禁，存在觉醒睡眼周期。,意识障碍和昏迷病专家讲座,第14页,检验内容及评定法如表1：,睁眼反应E,评分,言语反应V,评分,运动反应M,评分,自动睁眼,4,回答切题,5,遵嘱动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,疼痛定位,5,刺痛睁眼,2,答非所问,3,刺痛躲避,4,无反应,1,唯有声叹,2,刺痛肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛肢体伸直,2,无反应,1,总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为较度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。小于等于8分昏迷，恢复机会较小，3-5分伴有脑干反射消失者有潜在死亡危险。统计方式为E-V-M-，字母间用数字表示。如E3V3M5=GCS11分,意识障碍和昏迷病专家讲座,第15页,