麻醉死亡病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期心跳骤停,4例,病例剖析,前事不忘，后事之师,他山之石，可以攻玉,医疗安全是医疗工作的生命线,世界卫生组织（,WHO,）将,麻醉,定位为,“,第二个全球安全的挑战,”,（,the second global safety challenge,）,医 疗安 全,经 济效 益,福建三明市第二医院,自,2008,年,9,月,25,日起，,18,天内,接连有,4,名,患者,手术麻醉后死亡,患者冯光乐，,26,岁，男性，,9,月,3,日入院，诊断为,急性阑尾炎,。,9,月,3,日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，,手术过程中,，出现呼吸、心跳骤停。抢救,22,天后（,9,月,25,日）无效死亡,患者章春梅，,44,岁，女性，,9,月,10,日入院，诊断为,子宫肌瘤,。,9,月,18,日行全子宫切除术，手术过程顺利。,术后,刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救,8,天无效死亡,患者邹郑涛，,3,岁，男童，诊断为,左腹股沟斜疝,。,9,月,13,日入院，,9,月,24,日行疝囊高位结扎术，,麻醉及手术过程中,，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救,7,小时无效死亡,患者姜陈锋，,29,岁，男性，,7,月,4,日入院，诊断为重型,颅脑损伤手术,+,气管切开术后，神志及生命体征正常。,10,月,10,日在全麻下进行颅骨修补术。,麻醉诱导气管插管后数分钟,，出现心脏骤停。抢救,19,个小时无效死亡,第一例,1,、,男，,26,岁，,08-9-3,下午自己骑摩托车到医院就诊,17:00,硬外麻醉下,行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师,2,、麻醉前生命征正常，右侧卧位行,T,12,-L,1,硬膜外穿刺置管，顺利,3,、,17:06,注,1:2:1,液（,2%,利多卡因,10mL+,生理盐水,10mL+,丁卡因,50mg,）,3mL,，,5min,后病人无不适再推,7mL,，此时麻醉平面为,T10,，,10min,后加,3mL,，测,BP112/70mmHg,，,HR70,次,/,分，,SpO,2,100%,4,、,17:35,消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉,“,有点累,”,，此时,BP110/65mmHg,，,HR64,次,/min,，,SpO,2,100%,。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，,就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态,5,、,17:42,阑尾手术开始,6,、,17:50,处理阑尾时，病人面色发青，,ECG,显示心率骤降至,24,次,/min,，,SpO,2,82%,，测血压,105/46mmHg,静注阿托品,1mg,，麻黄碱,15mg,，面罩手控呼吸（,发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路,），叫停手术,随后心跳停止，胸外按压，气管插管（,发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管,），静注肾上腺素,1mg,约,3min,后心脏复跳，静注地塞米松,10mg,、乌司他丁,20,万,u,、氢化可的松,50mg,和甘露醇,250mL,复跳后心电图为窦性心动过速，,ST,段及,T,波无压低,18,：,50,手术继续,19,：,30,手术结束,19,：,45,病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复,19,：,55,请科主任到场组织抢救,20,：,30,拔除气管导管,，生命征平稳，,SpO,2,100%,20,：,50,病人欲吐，心率,150-160,次,/,分，遂静注丙泊酚、卡肌宁,静注,再次气管插管,21,：,05,自主恢复呼吸，但,四肢抽搐，,静注咪唑安定，丙泊酚,带管送,ICU,，但病人始终未清醒，肌张力高。,情况最好,时,呼之能做睁眼伸舌动作配合,9,月,25,日,（,22,天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡,正面意见,1,、,麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规,2,、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规,1,、,硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致,麻醉平面过高,引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血,2,、,麻醉平面过高,上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症,3,、探查引起牵拉反应处理不及时,4,、全脊麻可能性不大,心跳骤停的可能原因,质疑,注试验剂量后是否测试阻滞平面？,手术时麻醉阻滞效果如何？,心跳骤停原因：,神经反射？,异常广泛神经阻滞？,教训,1,、,对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，,确定麻醉起效时间和最高平面,2,、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规,3,、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳,4,、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早,5,、临床经验不足,把握病情不够准确,6,、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大,7,、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察,权威结论,选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规,硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、,SPO,2,82%,），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等）,SPO,2,从,100%,降至,82%,是,一个渐进过程,，如及时发现,SPO,2,下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。,麻醉医师观察不认真、处理不及时,麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误了最佳抢救时机。,患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害,第二例,1,、,女，,44,岁，,9,月,18,日,10AM,在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术,2,、患者术前情况良好，心电图：,1,、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。,20,年前有,“,心脏病,”,史，（家属称已治愈了，具体治疗不详）,3,、麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。,L3-4,行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入,0.75%,布比卡因,2mL,，硬膜外置管顺利，,10min,后阻滞平面,T10,，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因,3,、,7,、,3ml,；,手术开始时静脉给予芬太尼,0.1mg,、力月西,2mg,4,、,术顺，术中血压平稳。,关腹前硬外腔分两次共给氯普,7ml,5,、术毕病人清醒，阻滞平面在,T6,上下,6,、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈,7,、术毕,单次静脉推注芬太尼,，连接静脉镇痛泵（舒芬,100ug+,高乌甲素托烷司琼,NS100 ml,2ml/h),8,、由,医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇科病房,9,、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和气管插管，成功后生命征渐趋正常，,3hr,后可睁眼，转,ICU,。但意识未恢复，血钾,2.7mEq/L,10,、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流,11,、,在,ICU,期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复,12,、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到,CT,室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于,9,月,26,日死亡,正面意见？,1,、,麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规,2,、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规,3,、麻醉效果确切,心跳骤停的可能原因,1,、,搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理,2,、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心跳骤停,3,、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患,4,、心源性因素和肺栓塞应排除,5,、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变,6,、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作,质疑,麻醉前心功能评估不祥？,用药量是否偏大，也未测平面？,术前患有,“,心脏病,”,，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？,术中辅助镇痛镇静药如何管理？,术后镇痛泵何时启动（尤其平面达,T6,）？,权威结论,麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规,管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学知识的陪护人员负责患者转运中的安全,麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不足，无上级医师对其进行指导,医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药,7ml,，术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停,第三例,1,、,患儿，男，约,3,岁，,17.5kg,，,9,月,24,日,10AM,静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补,+,包皮环切术，,麻醉医师与例,2,为同一医师,(,大学毕业刚,1,年多）,！,2,、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈,3,、患儿入室后予阿托品,0.2mg,、氯胺酮,37mg,基础麻醉后，生命征正常，进行腰麻，给予,0.75%,布比卡因,0.5mL,（据说,1mL,？），,过程顺利，无法测麻醉平面,4,、,手术开始时泵注丙泊酚,8mL/h,，,5min,后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压,150-180/90-110mgHg,HR 100-140,次,/min,5,、,面罩加压控制呼吸约,25min,后，患儿,SPO,2,100,，,P,ET,CO,2,26,50mmHg,6,、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气,7,、,15min,后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注,10mg,丙泊酚,20,秒后口唇，甲床紫绀，,SPO,2,无法维持正常,(,小于,80%),8,、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺水肿。抢救,7,小时，于,15,：,40,抢救无效死亡,意见,1,、,麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅,2,、局麻药浓度和剂量掌握也不准确,3,、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上浇油,4,、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细,5,、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责任心差,6,、心肺复苏措施不当,质疑,在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？,0.75%,布比原液注入是否常规？,氯胺酮麻醉，又加丙泊酚,8ml/h,不插管安全吗？,此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？,权威结论,医院管理存在严重问题,完成该患儿麻醉和病例,2,为同一麻醉医师，毕业,1,年多刚取得执业医师资格，从未作过,8,岁以下患儿的麻醉，何况,6,天前刚发生例,2,事故，病人还在抢救,麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例和死亡病例讨论制度,麻醉实施严重失误,蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药,麻醉早期没有监测患儿的血压,麻醉准备缺失,不能有效管理患儿呼吸，在腰麻已产生呼吸循环抑制的情况下，给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药，导致心跳骤停,第四例,1,、,男性，,29,岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于,10,月,10,日,9AM,在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师,2,、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术,3,、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血常规、生化正常，双肺呼吸清,4,、入室,BP 108/75mmHg,、,HR 68,次,/min,、,R 19,次,/min,、,SPO,2,97%,5,、全麻诱导：依次静注咪达唑仑,4mg,、丙泊酚,50mg,、阿曲库铵,50mg,、芬太尼,0.2mg,，面罩给氧去氮，,3min,后,BP,88/55mmHg,，,HR75,次,/min,，,SPO,2,99%,，气管插管顺利，机控呼吸，吸入,2%,异氟醚,6,、导尿，,BP,128/88mmHg,，,HR86,次,/min,）,静注芬太尼,0.1mg,，丙 泊酚,30