糖尿病的急慢性并发症

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Presentation title,Date,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的急慢性并发症,总 结,目录页,糖尿病的慢性并发症,糖尿病的急性并发症,1,2,3,中国糖尿病慢性并发症患病率高,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报,2002;24:447-51.,(%),慢性并发症致死致残率高,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,4,中风,心血管死亡和中风增加,2,4,倍,2,糖尿病神经病变,非创伤性下肢截肢的第一位原因,5,心血管疾病,糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件,3,1.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,2.,Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.,3.,Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.,4.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).5.,Mayfield,JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,眼,心脏，冠脉循环,肾,脑和脑循环,外周神经系统,下肢（外周血管疾病）,糖尿病足,糖尿病慢性并发症的分类,大血管：,冠心病、脑血管急病、周围血管病变,微血管：,视网膜病变、肾病、神经病变,下肢血管病变：,下肢动脉病变,糖尿病足,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,2,型糖尿病患者心脑血管疾病的风险因素,心血管病变属于糖尿病的大血管病变，主要累及心脑和周围大血管，主要是动脉粥样硬化所致的缺血性病变，如：,冠状动脉硬化 心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死,脑动脉硬化 缺血性发作、脑梗死,颈动脉硬化 脑缺血和血栓脱落而致脑梗死,下肢动脉血栓脱落 肢体坏疽,陈家伦主编,.,临床内分泌学,.,上海科技出版社,.2011,年,8,月:,1125.,糖尿病合并心血管病变死亡率高,近,75%,的糖尿病患者死于心血管疾病,Morrish NJ,et al.Diabetologia.2001;44suppl 2:S14-S21,2,型糖尿病患者心血管疾病死亡率,0%,20%,40%,60%,80%,100%,缺血性心脏病,脑血管疾病,其他,伦敦,瑞士,华沙,柏林,萨格勒布,香港,东京,哈瓦那,俄克拉荷马,亚利桑那,糖尿病导致大动脉血管病变机制,潘长玉主译,.,Joslin糖尿病学,(,第,14,版,).,人民卫生出版社,.2007,年,5,月第一版,P906,糖尿病,/,胰岛素抵抗,高血压,高血糖,胰岛素作用受损,血脂异常,肥胖,内皮功能障碍,血管炎症,纤维化,SMC,增生肥大,内膜脂质堆积,高凝状态,动脉粥样硬化,/,血栓形成,冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等,多重危险因素综合控制可降低心血管复合事件发生率,STENO-2,研究结果：,综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗,0,12,24,36,48,60,72,84,96,0,10,20,30,40,50,60,P=0.007,常规降糖组,强化降糖组,随访时间（月）,常规治疗组,(n=80),：,35,例发生,85,次事件,强化治疗组,(n=80),：,19,例发生,33,次事件,复合事件发生率（,%,）,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,Gaede,P,et al.N Engl,J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,心脑血管标准治疗的筛查和临床决策路径,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,糖尿病肾病的定义,传统概念：糖尿病肾病,Diabetic nephropathy,，,DN,我国糖尿病指南目前仍沿用,2007,年,K/DOQI,指南*的新概念：,糖尿病肾脏疾病,(Diabetic kidney disease,，,DKD)-,基于临床考虑,糖尿病肾小球病,(Diabetic glomerulopathy,，,DG),-,经肾脏穿刺证实,*美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议,糖尿病肾病的发病特点,活动后微量白蛋白尿,高灌注、高滤过期,持续性微量蛋白尿,(MAU),大量蛋白尿,临床糖尿病肾病期,肾功能衰竭期,(ESRD),中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,版,早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植,糖尿病肾脏病变的筛查,筛查频率：,2,型糖尿病患者在,确诊后每年,都应做肾脏病变的筛检,筛查项目,:,1.,尿常规,是基本检查，,有助于发现明显蛋白尿，但会遗漏微量白蛋白尿,2.,成年患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少,每年检测血肌酐,3.,根据血肌酐值估算肾小球滤过率,(eGFR),以及评价慢性肾脏病,(CKD),的分期,糖尿病肾病,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,版,糖尿病肾病的诊断,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,版,分期,病理生理改变,肾脏病变特点,实验室检查,I,期,肾小球高滤过,肾脏体积增大,基本正常,II,期,间断微量白蛋白尿,肾小球基底膜,(GBM),轻度增厚，,系膜基质轻度增宽,休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值,(ACR),正常,(,男,2.5mg/mol,，女,3.5mg/mol),III,期,早期糖尿病肾病期，,持续性微量白蛋白尿,GBM,增厚及系膜基质增宽明显，,小动脉出现玻璃样变,ACR,：男,2.530mg/mol,，,女,30mg/mol,V,期,肾衰竭期,肾小球、肾小管病变较前加重,肌酐异常,注：,1,型糖尿病所致肾损伤分为,5,期，,2,型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期,慢性肾脏病,(CKD),的肾功能分期,当患者肾功能减退时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,版,CKD,分期,特点描述,eGFRml/(min1.73m,2,),1,期,GFR,增加或正常伴肾脏损伤,a,90,2,期,GFR,轻度降低伴肾脏损伤,a,6089,3,期,3,a,GFR,轻中度降低,4559,3,b,GFR,中重度降低,3044,4,期,GFR,重度降低,1529,5,期,肾衰竭,3mg/dl,的肾病患者应用,RAS,抑制剂,降糖治疗,肾功能不全时优选从肾脏排泄少的降糖药，,严重肾功能不全采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素,降压治疗,纠正血脂,控制蛋白尿,大于,18,岁的非妊娠患者应控制在,140/80mmHg,以下；,首选,ACEI,或,ARB,，控制不佳时可加用其他降压药物,调脂药物对,CKD,分期在,12,期的患者是安全的,自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，,首选肾素,-,血管紧张素系统抑制剂（,AECI,或,ARB,类药物）*,口服降糖药的使用应考虑肾脏安全性,2,型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识,：,中国糖尿病杂志,.2013;21(10):865-870.,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变,(Diabetic Retinopathy,DR),：,是糖尿病,高度特异性,的微血管并发症,是20-74岁成人新发失明中最常见的病因,主要表现：眼底出血，黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害,NFH,：神经纤维出血,AN,：动脉变窄,VB,：静脉串珠样改变,CWS,：棉絮状斑,PRH,：视网膜前出血,HE,：硬性渗出,Macular edema,：黄斑水肿,视网膜病变特点,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版；,David A.N Engl,J Med 2012;366:1227-39.,糖尿病视网膜病变的筛查和治疗,激光光凝治疗可减少失明风险,适应症：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变；有临床意义的黄斑水肿,药物治疗,抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于,黄斑水肿的治疗,抗血小板药物、调脂药物,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,版,糖尿病类型,首次检查时间,随访频率,1型糖尿病,发病后5年内,至少每年一次,2型糖尿病,确诊后尽快眼底检查和全面眼科检查,无,视网膜病变者推荐,13,年行一次检查,轻度,视网膜病变者每年1次,重度,视网膜病变者36月1次,糖尿病合并妊娠,妊娠前及早期全面眼科检查,妊娠前3个月至产后1年，增加检查频率,糖尿病神经病变概述,发病情况：是,最常见,的糖尿病慢性并发症之一，由于缺乏统一标准，部分糖尿病早期神经病变患者不能及时就诊，研究报道患病率在10,-,96%不等,发生风险：与,糖尿病病程（如,10,年以上）、血糖控制不佳等,有关,类型：,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,版；,JEREMIAH JD,et al.Diabetic neuropathy:An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.2004;61:160-176,糖尿病,神经病变,糖尿病中枢神经病变,糖尿病周围神经病变,常见,，是在,排除其他原因,的情况下，出现周围神经功能障碍相关的症状和,/,或体征,指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损伤,远端对称性多发性神经病变,(DSPN),的诊断流程,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,版,临床诊断有疑问时，需做,神经传导功能,检查,排除其它原因引起的神经病变：,颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征,严重动静脉血管性病变,药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用,肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤,符合以下诊断标准：,DM,病史明确,发病时间：诊断,DM,时或之后,临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等,体征：5项检查,(,踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉,),中任何1项异常；无症状者，任何2项异常,无法确诊时，可做神,经肌电图,检查辅助诊断,诊 断,糖尿病神经病变的治疗,*定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每一年筛查一次,DPN,；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每隔,3-6,个月进行复查,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,版,目的,治疗目标,选择药物,血糖控制,积极控制高血糖并保持血糖稳定是,最重要措施,，开始越早，治疗效果越明显,胰岛素、口服降糖药物,神经修复,增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复,甲钴胺、生长因子,抗氧化应激,抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经钠钾,ATP,酶活性，保护血管内皮功能,硫辛酸,改善微循环,扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，,提高神经细胞的血氧供应,前列腺素,E1,、贝前列素钠、西洛他唑等；活血化瘀类中药,改善代谢紊乱,抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶,C,、,氨基己糖通路、血管紧张素转化酶,依帕司他,神经营养,神经营养,神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸,痛性神经病变,缓解疼痛症状,硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、辣椒素,糖尿病足的基本认识,2007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%,糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和感染,大约,80%,的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性，后者更常见，包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病，这两种神经病变都与足溃疡的发生有关,表现为：足部的感染、溃疡和,/,或深层组织破坏,重者可导致截肢,中国2型糖尿病防治指南2013年版；基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,