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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,早在,1919,年人们首先发现,HS,有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗透疗法概念的基础。,1962,年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线药物。但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对,HS,的降颅内压作用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示,HS,通过多种机制降低,ICP,，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学及免疫活性。,HS,有比甘露醇更好的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇。,概 述,早在1919年人们首先发现HS有缩小脑容积的作用，并,甘露醇,作用机理,在血脑屏障,(blood-brain barrier,BBB),内外建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。,增加循环血量，,减,少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑,组织,血容量、,降低,颅内压，增加脑灌注压,。,Koenig MA,Bryan M,Lewin JL III,Mriski MA,Geocadin RG,Stevens RD.Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline.Neurology.2008;70(13):10239.,Rosner MJ,Coley I.Cerebral perfusion pressure:a hemodynamic mechanism of mannitol and the post-mannitol hemogram.Neurosurgery.1987;21:14756.,甘露醇作用机理,甘露醇,治疗的起始,正常颅内压成人,0.72.0KPa,（,515mmHg,）。,当颅内压大于,2.7,KPa,（,20mmHg,）作为甘露醇使用的初始颅内压。,当,颅内压大于,30 mmHg,或者脑灌注压小于,70 mmHg,的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小于,30 mmHg,或者脑灌注压大于,70 mmHg,的患者,。,Sorani MD,Manley GT.Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure:a metaanalysis.J Neurosurg.2008;108:807,甘露醇治疗的起始,甘露醇,使用剂量,甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性,。研究表明,静脉注射,50g,（,20%250ML,）,和,100g,（,20%500ML,）,甘露醇的患者在使用,30,分钟时，颅内压降低无明显差异。而,60,分钟时，给予,50g,甘露醇的患者颅内压达到最低点，而后出现上升趋势；,100,分钟时，颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平,(18.6 7.6 mmHg),。相反，给予,100g,甘露醇的患者，颅内压保持较低水平超过,60,分钟,(14.2 6.7 mmHg,P 0.001),。,Sorani MD,Morabito D,Rosenthal G,Giacomini KM,Manley GT.Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system.J Neurotrauma.2008;25:2918.,甘露醇使用剂量,甘露醇,不良反应,甘露醇诱导的急性肾功能衰竭,电解质紊乱,血容量扩张导致肺水肿,急性低血压和,低,灌注,颅内压反弹,甘露醇不良反应,甘露醇,使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于,BBB,的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实,5,次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。,5-7,次后水肿反而加重。,颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。,甘露醇 使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的,高渗盐水（,hypertonic,saline,，,HS,）,作用机理,减少脑组织中水分的渗透作用,。,血液动力学作用，包括增加有效毛细血管血流量（,ECF,）、心输出量（,CO,）和,提高,平均动脉压（,MAP,）。,减少内皮细胞和红细胞水肿来改善全身微血管的血流，这种改善微,循,环的作用可有效提高脑组织的供氧。,减少白细胞的粘附，起到抗炎作用。,Oddo M,Levine JM,Frangos S,Carrera E,Maloney-Wilensky E,Pascual JL,Kofke WA,Mayer SA,LeRoux PD.Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension.J Neurol Neurosurg Psychiatr.2009;80(8):91620.,Rizoli SB,Rhind SG,Shek PN,et al.The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock:a randomized,controlled,doubleblinded trial.Ann Surg.2006;243:4757.,高渗盐水（hypertonic saline，HS）作用机,Rizoli SB,Rhind SG,Shek PN,et al.,1999;44:105563.,高渗盐水的有效降颅压作用和相对安全性，故一些医疗机构将其作为一线治疗药物使用。,高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的是3%，一般有2种配比方法，一种0.,Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system.,甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。,5%H S和 20%甘露醇后,ICP均有显著下降(P 0.,Neurology.,7 mmHg,P 0.,5%H S和 20%甘露醇后,ICP均有显著下降(P 320 mOsm/l,时，可明显减低脑水肿。,Oddo M,Levine JM,Frangos S,Carrera E,Maloney-Wilensky E,Pascual JL,Kofke WA,Mayer SA,LeRoux PD.Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension.J Neurol Neurosurg Psychiatr.2009;80(8):91620.,Chen CH,Toung TJ,Sapirstein A,Bhardwaj A.Effect of duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke.J Cereb Blood Flow Metab.2006;26(7):9518.,高渗盐水使用剂量,研究现状,动物实验,较早的动物实验研究表明甘露醇和高渗盐水的安全性和有效性相当。,在脑损伤、脑缺血以及蛛网膜下腔出血的啮齿类动物实验研究中发现高渗盐水的效果优于甘露醇,。,使用自体血注射的犬类的脑出血的动物模型研究中比较了等渗剂量（,1g/kg,）的甘露醇、,3%,高渗盐水,（,5.3ml/kg,）,和,23.4%,高渗盐水,（,0.7ml/kg,）,显示三者均可降低颅内压，高渗盐水的效果更好,。,Gipstein RM,Boyle JD.Hypernatremia complicating prolonged mannitol diuresis.N Engl J Med.1965;272:11167.,Zeng HK,Wang QS,Deng YY,Jiang WQ,Fang M,Chen CB,Jiang X.A comparative study on the efficacy of 10%hypertonic saline and equal volume of 20%mannitol in the treatment of experimentally induced cerebral edema in adult rats.BMC Neurosci.2010;11:153.,Qureshi AJ,Wilson DA,Traystman RJ.Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage:comparison between mannitol and hypertonic saline.Neurosurgery.1999;44:105563.discussion 63-4.,研究现状动物实验,甘露醇诱导的急性肾功能衰竭,高渗盐水（hypertonic saline，HS）,discussion 63-4.,国外有学者认为高渗盐水，而不再是甘露醇作为治疗颅高压的金标准。,Hypernatremia complicating prolonged mannitol diuresis.,7 ml/h,3%HS 比20%甘露醇弱,平均 93.,Neurology.,高渗盐水对于脑血管疾病（缺血性、脑出血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较好。,高渗盐水的最大使用剂量从3%到23.,高渗盐水在注射剂量为3%NaCl，(0.,Crit Care 2012,16(1):113.,Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension.,方法：H S组在 10 15 m i n内静脉滴注7.,
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