【实用资料】一例老年高血压患者的治疗体会PPT

*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例老年高血压患者的治疗体会,现病史,10,余年前体检时发现血压高，当时无自觉症状，最高血压,180/100mmHg,，自服北京降压,0,号等药物（具体不详），血压在,130-150/70-90mmHg,之间，未重视，未至医院系统诊治。,2,天前无明显诱因出现头晕，多于卧位起立时出现，感恶心，未吐，不伴头痛、心悸，无黑矇、晕厥，无胸闷、胸痛、气短、憋气，自测血压,220/110mmHg,，就诊于当地医院，予以输液治疗（具体不详）,1,天后头晕明显改善。,危险因素,吸烟,50,余年，,20,支,/,日，未戒烟。否认酗酒史,否认心脏病、糖尿病、血脂代谢异常、脑血管疾病,否认心血管疾病家族史,体格检查,血压：,165/80mmHg,（右上肢），,160/80mmHg,（左上肢）,颈动脉搏动正常，颈部未闻及血管杂音,肺部查体（,-,）,心界不大，心率,70,次,/,分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部查体（,-,）,四肢肌力,V,级，病理征（,-,）,双下肢不肿,初步诊断,高血压病,3,级 极高危组,脑血管病？,危险因素筛查,血常规正常,FBG5.05mmol/L,HbA1C 5.1%,生化：肝、肾功能正常,;TC 3.73mmol/L;,TG 0.74mmol/L;,HDL-C 1.19mmol/L;LDL-C 2.33mmol/L;,UA 270umol/L,NT-proBNP 1117pg/ml,心电图,入院心电图：窦性心律，,HR66bpm,V1-V3,导联,R,波递增不良,II,、,III,、,aVF,、,V5-V6,导联,ST,段压低伴,T,波倒置。,超声心动图,冠脉造影,LM,未见异常，前向血流,TIMI3,级,LAD,近中段,40%,弥漫性狭窄，中段,40%,局限性狭窄，,D1,开口,90%,局限性狭窄，,D2,近段,50%,节段性狭窄，前向血流,TIMI3,级,LCX,近段,30%,局限性狭窄，前向血流,TIMI3,级,RCA,中段,30%,弥漫性狭窄，前向血流,TIMI3,级,静息态心肌核素,左室心肌未见心肌缺血征象,左室腔扩大,LVEF,显著减低，,EF30%,左室壁运动普遍低下，以间隔为著,颈动脉,B,超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块,双下肢动脉,B,超,：双侧下肢动脉粥样硬化伴斑点，双侧足背动脉流速减低,TCD,：左椎动脉血流速度减低，脑动脉硬化？,头颅,CT,：未见明显异常,心功能I级（NYHA分级）,终点事件发生率(%),Gradman AH,et al.,73mmol/L;TG 0.,中国高血压防治指南修订委员会.,终点事件发生率(%),;32(1):3-107;,LIFE研究患者平均年龄：70岁,12周后收缩压自基线改变(mmHg),2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞痛指南,危险降低 25%(P=0.,基于15项研究，32,331例受试者的荟萃分析显示,05mmol/L,HbA1C 5.,螺内酯片20MG QD,在大多数高血压患者中迅速看到降压效果（尤其是高风险的患者）,首选的联合降压方案之一,确定诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能,I,级（,NYHA,分级）,高血压病,3,级 极高危组,未定型心肌病？,外周动脉粥样硬化伴斑块,入院后用药：,阿司匹林肠溶片,100MG QD,酒石酸美托洛尔片,12.50MG BID,螺内酯片,20MG QD,氟伐他汀钠缓释片,80mg QN,盐酸曲美他嗪片,20MG TID,单硝酸异山梨酯片,20MG BID,降压药的选择？,病例特点,老年,ISH,，高盐饮食,高血压病,3,级 极高危组,合并明显靶器官损害（心、肾、外周动脉）,中国高血压防治指南,：适用，,：可能适用，：证据不足或不适用,高血压合并冠心病患者治疗目的：,降压达标,，同时保护心血管、改善预后,2007AHA,缺血性心脏病高血压指南,慢性冠心病和慢性稳定性心绞痛患者高血压管理的直接目的：预防死亡、心肌梗死和卒中；减少心肌缺血发作和持续时间；改善症状,2007,中国慢性稳定性心绞痛指南,慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡,Rosendorff C,et al.Circulation.2007;115(21):2761-88.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.2007,；,35(3):195-206,国内外冠心病指南推荐：,ARB,作为改善冠心病预后的药物之一,Fox K,et al.Eur Heart J.2006;27(11):1341-81.,高润霖,等,.,中华心血管病杂志,2007;35(3):195-206.,改善预后的药物,减轻症状、改善缺血的药物,阿司匹林,氯吡格雷,阻滞剂,调脂药物,RASI,阻滞剂,硝酸酯类,CCB,其他,2007,中国慢性稳定性心绞痛指南和,2006ESC,稳定性心绞痛指南,ARB,类药物可改善心室重构,有效抑制心肌细胞肥厚、抑制冠脉等血管平滑肌增生,抑制成纤维细胞生成、间质胶原蛋白合成；抑制心肌细胞凋亡,拮抗交感神经、儿茶酚胺及内皮素等神经内分泌系统，扩张外周血管，降低心脏前后负荷，改善靶器官供血。,国内外权威指南一致推荐中重度高血压患者起始联合治疗,强调了对于高危患者或者基线血压显著升高的患者，可以,起始联合治疗,。,在大多数高血压患者中迅速看到降压效果（尤其是高风险的患者）,血压达标率高,患者依从性好,作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应,ESH/ESC高血压管理指南,2,级高血压、高于目标血压,20/10mmHg,和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往,初始治疗既需要应用,2,种小剂量降压药物。,中国高血压防治指南,1.Mancia G,et al.Journal of Hypertension ,31:12811357;,2.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志 ;39(7):579-616.,固定复方制剂较自由联合,具有多重优势,基于,15,项研究，,32,331,例受试者的荟萃分析显示,21%,依从性,SBP,不良事件,20%,DBP,12.Gupta AK,et al.Hypertension ;55:399-407.,;32(1):3-107;,Ogihara T,et al.,20%,中国高血压防治指南,危险降低 25%(P=0.,Eur Heart J.,J Clin Hypertens(Greenwich).,Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis and Management 2 ed.,LIFE研究ISH亚组分析 氯沙坦/HCTZ显著降低心血管复合终点风险,：适用，：可能适用，：证据不足或不适用,Neaton et al,in:Laragh et al(eds).,一例老年高血压患者的治疗体会,19mmol/L;LDL-C 2.,真实世界的荟萃分析ARB+HCTZ达标率优于其他联合治疗,Gupta AK,et al.,ARB+,利尿剂是,国内外高血压指南优先推荐的联合治疗方案,ASH联合治疗专家共识,ACEI+,利尿剂,ARB+,利尿剂,ACEI+CCB,ARB+CCB,优先推荐的联合方案,中国高血压防治指南,优先推荐的联合方案,CCB+ARB,CCB+ACEI,ARB+,噻嗪类利尿剂,ACEI+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,阻滞剂,高血压学会指南,ARB+,利尿剂是,首选的联合降压方案之一,+,+,+,+,ACEI,噻嗪类,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,CCB,ESH/ESC高血压指南 2,首选组合,+,ARB,CCB,3.Gradman AH,et al.J Am Soc Hypertens.;4(1):42-50;4.Ogihara T,et al.Hypertens Res.;32(1):3-107;,5.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志 ;39(7):579-616.,ARB+HCTZ,：完全协同强效降压,对抗,RAS,激活这种升压负向调节作用，增强利尿剂的降压疗效,反射性引起,RAS,激活,增强,RASI,的敏感性，增强其降压疗效,利尿剂,减少血容量，降低外周血管阻力，降低血压,选择性阻滞,AT1,受体，舒张血管，抑制交感，减少水钠潴留,降低血压,RASI,7.David T.Nash,South Med J.2007;100(4):386-92.,RAS:,肾素血管紧张素系统,RASI:,肾素血管紧张素系统抑制剂,53,个临床中心，超过,170,000,患者的荟萃分析结果显示：,ARB+HCTZ,达标率优于其它,2,药联合治疗,Petrella R,Michailidis P.Clin Ther.Sep;33(9):1190-203,n=1668 n=1457 n=674 n=975,*,*,*,*,与,ARB+HCTZ,比较,真实世界的荟萃分析,ARB+HCTZ,达标率优于其他联合治疗,中国人群食盐摄入量普遍较高,牟建军等,中华高血压杂志,;18:201-202.,联合治疗时噻嗪类利尿剂能显著改善血压控制达标率,Neaton et al,in:Laragh et al(eds).Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis and Management 2 ed.NY:Raaven,1995:127,ISH,的危害：,收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大,多种危险因素干预试验（,MRIFT,）,N,347,978,、男性,2,4,8,16,32,120,125,135,148,168,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,脑卒中死亡率，,n=1233,冠心病死亡率，,n=11,149,脑卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压,(mmHg),大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。,氯沙坦,/HCTZ,使,ISH,患者血压显著下降,A,分级定义为基线,ISH,的严重程度；,ISH,定义为平均收缩压,140-200mmHg,而舒张压为,70-89mmHg.,B,按需要,50 mg,氯沙坦 增至,50 mg,氯沙坦,/,氢氯噻嗪,12.5 mg,或到氯沙坦,/,氢氯噻嗪,100/25 mg.,一级,(140159 mmHg),a,12,周后收缩压自基线改变,(mmHg),氯沙坦,/,氢氯噻嗪,b,安慰剂,n=32P=NS,n=31,n=98,与安慰剂相比，,n=95,n=27,与安慰剂相比，,n=25,二级,(160179 mmHg),a,三级,(180200 mmHg),a,35,30,25,20,15,10,5,0,主要终点：,12,周后收缩压自基线的改变,应用氯沙坦,/,氢氯噻嗪者血压下降,19.2 mmHg,，而安慰剂血压下降,7.6 mmHg(P0.001),Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2002;4(2):101107.,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,研究,(,月,),0,2,4,6,8,10,12,14,16