COPD加重期治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,COPD,急性加重期的治疗,COPD,规范化诊断和治疗,主要内容,一、定义和发病机制,二、,AECOPD,的临床评估,三、,AECOPD,的治疗,（一）,AECOPD,的门诊治疗,（,二）,AECOPD的住院治疗,四、机械通气,五、经常遇到的问题,一、定义和发病机制,AECOPD,的定义,急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,COPD,急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染,气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）,排痰障碍,合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸,其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,COPD,频繁急性发作,(,2,次/年,),的危险因素,年龄增大,肺功能受损程度加重,慢性粘液分泌过多,既往发作频繁,每日均发作咳嗽和喘鸣,Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s,慢性细菌定植,慢性炎症,(,细菌,+,宿主,-,介导的免疫因子,),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:,呼吸道病毒,新的细菌菌株,环境刺激,急性或慢性炎症,(,细菌,+,宿主,-,介导的免疫因子,),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,感染,/,吸烟/刺激物,慢性,循环,急性,循环,发病机制,巨噬细胞,TNF-,IL-8,IL-6,细菌 病毒,非感染因素,（污染）,上皮细胞,氧化应急反应,中性粒细胞,COPD,急性加重时炎症,Source,: Peter J. Barnes, MD,正常,吸气,呼气,肺泡附着,轻/中度,COPD,弹性丧失,严重,COPD,肺泡附着丧失,关闭,small,airway,健康状态,COPD,时气流陷闭,Source,: Peter J. Barnes, MD,呼吸困难,运动能力,气流陷闭,过度充气,急性加重时气流,陷闭进一步加重,急性加重时,V,A,/Q,异常进一步加重,严重的低氧血症,肺泡扩张,细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成,气体交换减少,肺组织的横断面,Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,FEV,1,(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV,1,= 1.00 L,频发加重，每年下降 4.22%,非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD,对肺功能的影响,与社会脱节,生活质量变差,进一步加重,住院危险增加,极度焦虑,肺功能减退,症状加重,死亡率升高,COPD,急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,AECOPD,恶性循环,触发因素,（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病,）,纤毛清除受损,恶性循环,细菌,定植,抗菌药物,气道上皮,损伤,细菌产物,炎症反应,（细胞因子、酶）,COPD,急性加重,弹性蛋白酶/抗弹性蛋白酶失衡,弹性蛋白溶解,气道炎症进一步放大、加重,气体陷闭和动态肺过度充气加重,呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭,V,A,/Q,异常进一步加重,低氧血症加重,小结,二、,AECOPD,的临床评估,严重程度评估,-1,COPD,病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关,.,严重程度评估-2,急性加重前后情况对比,肺功能改变,合并症,症状变化,体征变化,血气变化,其他实验,室检查,严重程度评估-3,COPD,急性加重期的评估：病史和体征,病史,：,FEV,1,的严重程度,病情加重或新症状出现的时间,既往加重次数（急性加重/住院）,合并症,目前稳定期的治疗方案,体征：,辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾运动,进行性加重或新出现的中心性紫绀,外周水肿,血流动力学不稳定,右心衰竭征象,反应迟钝,合并症评估,糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、,肝、肾功能异常、肺癌,脑血管病变,(,吸入性肺炎,),肺栓塞,:,螺旋,CT,和血管造影,血浆,D-,二聚体检测是鉴别,COPD,加重与肺栓塞的主要手段,D-,二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标,.,鉴别诊断,酷似,AECOPD,症状的疾病,肺炎,气胸,胸腔积液,肺栓塞,充血性心衰,心律失常,患者依从性差,治疗中断,呼吸衰竭,动脉血气分析,:,在海平面呼吸空气条件下, PaO,2,50mmHg,提示呼吸衰竭,.,PaO,2,70mmHg, pH7.30,提示病情危重,需进行严密监护或入住,ICU,行无创或有创机械通气治疗,.,三、,AECOPD,的治疗,AECOPD目标治疗,短期目标,治愈/改善症状,尽快恢复,细菌负荷减少,(,清除),支气管炎症反应减轻,长期目标,延长急性发作的间隔时间,减缓,COPD,进展,提高生活质量,减慢肺功能下降的速度,降低社会的经济负担,AECOPD,的治疗,*急性加重原因： 感染性的或非感染性的。,*严重程度分级,： 目前尚无一致意见，,ATS/ERS,新指南治疗参考建议：,I,级：门诊治疗；,II,级：住院治疗；,III,级：急性呼吸衰竭,ICU,治疗。,1,.,门诊治疗（,I,级）,患者教育 检查吸入技术,考虑应用储雾罐装置,支气管扩张剂 短效,2,激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺,考虑加用长效支气管扩张剂,皮质激素 泼尼松 30-40,mg,口服7-10天,考虑使用吸入皮质激素,抗生素 按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗,根据当地细菌耐药的情况选用抗生素,阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素,强力霉素,大环内酯类抗生素,如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素：,阿莫西林/克拉维酸,呼吸喹诺酮,2,.,住院患者的治疗（,II,级）,支气管扩张剂,短效,2,激动剂和,/,或定量吸入异丙托溴胺,氧疗（如氧饱和度, 90%,）,皮质激素,如患者耐受，,口服泼尼松3040,mg/,日，,7-10,d,如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，,7-10天,考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素,抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）,按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治疗,选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用,阿莫西林,/,克拉维酸,呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）,疑有铜绿假单胞菌和,/,或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗,3. 住,ICU,患者的治疗（,III,级:急性呼吸衰竭）,氧疗,通气支持,支气管扩张剂,短效,2,激动剂定量吸入异丙托溴胺,每,2-4,小时,2,喷,如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入,考虑加用长效支气管扩张剂,皮质激素,口服泼尼松,30,40,mg/,日，,7-10,天,如不耐受口服，应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，,7-10,天,考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素,抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）,选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用,阿莫西林,/,克拉维酸,呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）,如有铜绿假单胞菌和,/,或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗,（一）,AECOPD,的门诊治疗,急性发作期的门诊治疗,轻中度,COPD,患者急性发作期,可在院外治疗,.,适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度,.,加用抗胆碱能药物,如,:,异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗,.,给予数天较大剂量的雾化治疗,.,如沙丁胺醇,2500ug,异丙托溴胺,500ug,或沙丁胺醇,1000ug,加异丙托溴胺,250-500ug,雾化吸入,.,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复,.,基础,FEV,1,8.0kPa(60mmHg),和,SaO,2,90%,注意:满意的氧合兼顾避免,CO,2,储留的发生,给氧方式:鼻导管、,Venturi,、面罩、机械通气,2.支气管扩张剂的治疗,一类作为,COPD,症状治疗的主要药物,支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物,Poiseuille,流体力学定律,: R=8 L,r,4,R,指流体流经管道所遇到的阻力，,指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）,L,指管理长度（在某一人体应视为不变量）,r,指流体流经管道的半径,2,受体激动剂,短效：沙丁胺醇、特布他林,长效：福莫特罗、沙美特罗,抗胆碱能药物,短效,:,异丙托品(,IPratropine)、,氧托品(Oxitropine),长效：泰乌托品(Tiotropine),茶碱类,临床常用的支气管扩张剂,支气管舒张剂的联合应用,2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道；,药物的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限。,肺部炎症,COPD,病理学,氧化应激反应,蛋白酶,修复机制,抗蛋白酶,抗氧化治疗,宿主因素,增强机制,吸烟,生物燃料污染,Source,: Peter J. Barnes, MD,3. 糖皮质激素治疗,支气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素,(,甲泼尼龙,),建议强的松龙30,-40mg/d,疗程7-10天,延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,全身激素治疗的主要不良反应,骨：,骨质疏松和骨折,性功能异常,易发感染,精神症状,电解质紊乱,代谢：肥胖、,糖代谢紊乱,循环系统：高血压,眼：白内障和青光眼,皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着,内分泌系统：库欣综合征、,抑制,HPA,轴,雾化吸入治疗,雾化吸入治疗,：,将药物转化为气溶胶，经吸入途径直接吸至下气道和肺达到治疗目的一种治疗方法。,气溶胶,：,指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒。,优点,：,药物吸收快，作用部位直接，给药剂量低，肺内沉积率高，副作用少，已广泛用于,COPD,急性加重治疗。,雾化吸入疗法更优越,药物直达靶器官,起效迅速,局部药物浓度高,全身副作用最小,所用药物剂量小,雾化糖皮质激素治疗,AECOPD,雾化糖皮质激素治疗,AECOPD,的疗效与全身用药相近，快速改善肺功能、改善低氧血症；,雾化糖皮质激素治疗非酸中毒,AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量；并减轻全身糖皮质激素的副作用；,雾化吸入布地奈德 8,mg,治疗,AECOPD,与全身泼尼松龙40,mg,疗效相当。,4. 抗生素治疗,类患者,同时,具有气促加重，咳嗽痰量增加，,脓性痰,，推荐使用抗生素,类患者,具有,2,项表现,如有脓性痰，推荐应用抗生素,如无脓性痰，,不,推荐应用抗生素,类患者,仅具有,1,项表现,不,推荐应用抗生素,Anthonisen,标准,AECOPD,抗菌治疗策略,应该符合,GOLD,的总体治疗原则,:,减少,AECOPD,的发病次数,延长两次急性发作的间期,迅速改善患者症状,改善肺功能,早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,影响,COPD,急性感染的阈值因素,内在因素,肺功能水平,吸烟数量,防御机制受损,伴随疾病,气道高反应性,年龄,外在因素,细菌种类,寒冷,空气质量,稳定和发作期治疗,COPD,急性加重病因,细菌,病毒,不典型,病原体,理化,因素,季节,环境,原因,不明,环境因素,原因不明,感染,不典型致病菌的在,AECOPD,中的作用尚存在争议；,4%-20%,的,COPD,急性加重患者中分离出肺炎支原体，,8.9%,分离到肺炎衣原体。,病毒感染亦为,COPD,急性加重的常见原因，病毒感染率为,39%,（,PCR,检测），其中鼻病毒和,RSV,最常见。,非典型致病原因,AECOPD时病原菌分层,轻度（,FEV,1,） 中度（,FEV,1,） 重度（,FEV,1,） 极重度，频发,80% 50%,80% 30%,50%,30%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡它莫拉氏菌,G-,肠杆菌科,MRSA,绿脓假单胞菌,COPD患者急性加重期病原菌分层,分组,定义,病原微生物,A,轻度,COPD,流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体,B,没有绿脓假单胞菌感染高危因素中,-,重度,COPD,A,组,+,肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等,C,有绿脓假单胞菌感染高危因素的中,-,重度,COPD,B,组,+,绿脓假单胞菌,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的,COPD,患者（,C,组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）,或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过,4,次，,FEV130%,）,推荐进行,痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测,致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,分组,诊断,口服治疗,其他可选择药物,非口服治疗,A,轻度,COPD,无合并疾病,一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林,阿莫西林,-,克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星,B,中,-,重度,COPD,无绿脓假单胞菌感染高危因素,阿莫西林,-,克拉维酸,阿莫西林,-,克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星,莫西沙星,C,中,-,重度,COPD,有绿脓假单胞菌感染高危因素,环丙沙星,环丙沙星,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素,氨基糖苷类抗生素,感染绿脓假单胞菌的危险因素,有,近期的住院病史,频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近,3,月内用过抗生素,重度,COPD,（,FEV,1,45 mm Hg,）,呼吸,25,次,/,min,禁忌证,呼吸暂停,心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）,精神状态改变，不能合作,易误吸者,分泌物黏稠或量大,最近的面部或胃食管手术,颅面部外伤,固定的鼻咽部异常,烧伤,过度肥胖,8.,AECOPD,合并急性呼吸衰竭时有创通气指征,不能耐受,NIV,或,NIV,治疗失败（或不适合,NIV,）,严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动,呼吸频率,35,次,/,min,威胁生命的低氧血症,严重酸中毒（,pH60 mm Hg,）,呼吸暂停,嗜睡，精神状态受损,心血管并发症（低血压，休克）,其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,五、经常遇到的问题,1.不建议应用呼吸兴奋剂,2008年,“,慢性阻塞性肺疾病全球倡议(,GOLD),”,关于呼吸兴奋剂使用的论述：,(1)COPD,患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂;,(2)只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦（,Doxapram）。,2. 利尿剂,（1）,AECOPD,合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力。,（2）,应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。,（3）,应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。,目前有些学者已不主张在,AECOPD,合并右心衰竭时应用利尿剂。,3.强心剂,（1),AECOPD,合并有左心,衰,时可适当应用强心剂，但需十分小心。,缺氧,时,对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相当接近，易发生毒性反应，引起心律失常。,（2)AECOPD,合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：,肺血管收缩导致肺血管阻力增加；,右心室前负荷降低，导致心输出量下降。,强心剂增加心律失常的危险。,应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。,COPD,合并右心衰不主张常规应用强心剂。,4. 抗凝药物,AECOPD,患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂。,对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素。,5.,AECOPD,合并肺动脉高压治疗误区,COPD,合并肺动脉高压的治疗：从何起步？,目前,不应该,应用治疗,肺动脉高压药物来治疗,COPD,相关的肺,动脉,高压。,