新生儿无创通气进展-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿无创通气进展,1,新生儿无创通气进展 1,NICU,无创正压通气,无创正压通气,(,non-invasive positive pressure ventilation),是无创通气的一种方法，指利用正压通气技术不经人工气道，主要采取经鼻或口鼻面罩作为联接方式进行机械通气,目的是减少气管插管或气管切开及其严重并发症,经鼻持续气道正压（,NCPAP,）,经鼻间歇正压（,NIPPV,）,经鼻高流量氧疗,HFNC,）,经鼻高频通气（,NHFV,）,2,NICU无创正压通气无创正压通气(non-invasive,无创通气的人机连接界面,3,无创通气的人机连接界面3,NCPAP,持续气道正压是使有自主呼吸的婴儿在呼气相时保持气道正压的技术,在机械通气时这种气道正压称为,呼气末正压,(PEEP）,4,NCPAP持续气道正压是使有自主呼吸的婴儿在呼气相时保持气道,何种,NCPAP,系统好？,是,IFD,在降低呼吸频率、氧浓度和呼吸功上优于其他,CPAP,装置,Chin J Contemp Pediat,，,2012，14(9):643-652,提供,CPAP,的系统并不重要，但应使用比较短的双鼻孔鼻塞,/,面罩,CPAP,Neonatology,2013,103:353-368,5,何种NCPAP系统好？是IFD 在降低呼吸频率、氧浓度和呼吸,NCPAP,的最佳水平？,CPAP,压力,至少,6 cmH,2,O,（,A,），,CPAP,水平应根据临床、氧合及灌注情况个体化处理（,D）,Neonatology,2013,103:353-368,CPAP,的压力一般设置在,4-10 cm H,2,O,，压力的设置主要根据临床医师对,CPAP,掌握的熟练程度以及患儿肺扩张程度和临床状况,Chin J Contemp Pediat,，,2012，14(9):643-652,6,NCPAP的最佳水平？CPAP压力至少 6 cmH2O（A,何时开始使用,NCPAP？,复苏后有自主呼吸时，使用面罩或鼻塞,CPAP，,压力,至少,5-6cmH2O,（,A,）,对所有存在,RDS,高危因素的患儿，如胎龄,30,周未使用机械通气者,都应使用,CPAP,，,直到临床状况被进一步评估（,A,）,Neonatology,2013,103:353-368,生后即予,CPAP,，然后选择性予,PS,治疗（证据等级,1,级）,Pediatrics.2014 Jan;133(1):156-63,7,何时开始使用NCPAP？复苏后有自主呼吸时，使用面罩或鼻塞C,何时撤离,NCPAP？,到目前为止，尚没有文献指导临床医师何时降低,CPAP,的条件或停用,CPAP,判断何时撤除,CPAP,都是基于医师的临床经验,通常的做法是待患儿临床状况改善后，先逐渐降低,PEEP,，然后再逐渐改为高流量的经鼻导管给氧到低流量鼻导管给氧,Chin J Contemp Pediat,，,2012，14(9):643-652,8,何时撤离NCPAP？到目前为止，尚没有文献指导临床医师何时降,循证医学有关,CPAP,的结论,早期使用,CPAP,可减少机械通气的使用,早产儿脱机拔管后立即使用,CPAP,可降低拔管失败率,9,循证医学有关CPAP的结论9,NCPAP,应用尚需回答的基本问题,不同胎龄、不同出生体重早产儿拔管后使用,CPAP,的益处尚需进一步评价,理想的,NCPAP,水平及方法尚需进一步评价,早期使用,CPAP,者远期肺部和神经发育的预后？,使用,CPAP,时可接受的,pH、PaO,2,、PaCO,2,的范围？,10,NCPAP应用尚需回答的基本问题不同胎龄、不同出生体重早产儿,经鼻间歇正压通气,Neonatal Nasal intermittent Positive,Pressure ventilation(NIPPV),-Non-synchronized,非同步,(NIMV),-Synchronized,同步,(NSIPPV),B,i,PAP,是,Respironics,公司的注册商标,B,i,PAP=PSV+PEEP,B,i,PAP,是无创通气模式,，,有别于有创模式,BIPAP,BiPhasic,DuoPAP,11,经鼻间歇正压通气 Neonatal Nasal in,NIPPV,的在,NICU,的应用情况,英国,NICU,中,NIPPV,应用情况,48%NICU,应用,NIPPV,72%,使用同步装置,80%,把,NIPPV,作为,CPAP,失败的抢救性治疗,59%,作为撤机后常规使用,10%,作为初始治疗方式,Arch Dis Child Fetal Neonatal 2008;63(2):F148-50,12,NIPPV的在NICU的应用情况英国NICU中NIPPV应用,提供,NIPPV,模式的设备,多数呼吸机可提供,NIPPV,模式,无创正压呼吸机可提供,CPAP,和,NIPPV,人机连接界面有鼻塞和鼻罩两种，以双鼻塞较常用,Seminars in Fetal14(1):14-20,13,提供NIPPV模式的设备多数呼吸机可提供NIPPV模式13,NIPPV,的参数调节,NIPPV,参数设置应结合临床调节，英国,NICU,中各参数设定的范围：,PIP:7-20 cmH2O,PEEP:,4-9cmH2O,Ti:,0.3-0.5,RR:,10-60,次,/,分,Seminars in Fetal14(1):14-20,14,NIPPV的参数调节NIPPV参数设置应结合临床调节，英国N,NIPPV,与,NCPAP,对,GA,小于,35,周早产儿,RDS,作为初始支持模式的比较,15,NIPPV与NCPAP对GA小于35周早产儿RDS作为初始支,NIPPV,与,NCPAP,对,28-34,周早产儿的疗效比较,16,NIPPV与NCPAP对28-34周早产儿的疗效比较16,NIPPV,与,NCPAP,对,GA,小于,30,周的,RDS,的比较,17,NIPPV与NCPAP对GA小于30周的RDS的比较17,GA,小于,30,周,RDS,应用,Insure,策略,NIPPV,与,NCPAP,的比较,18,GA小于30周RDS 应用Insure策略NIPPV与NCP,气管插管拔管后使用,NIPPV,与,NCPAP,的比较,19,气管插管拔管后使用NIPPV与NCPAP的比较19,NIPPV,VS NCPAP,与,BPD,的发生率,20,NIPPV VS NCPAP 与BPD的发生率20,有关,NIPPV,的循证结论,对,CPAP,治疗失败的患儿采用,NIPPV,可能减少气管插管，但并不能改善长期预后（,A）,Neonatology,2013,103:353-368,21,有关NIPPV的循证结论21,NIPPV,应用需进一步解决的问题,NIPPV,适宜的参数调节范围,早期使用,NIPPV,者远期肺部和神经发育的预后,NSIPPV,的触发装置,22,NIPPV应用需进一步解决的问题22,经鼻高流量氧疗,Heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC or HFNC,NCPAP/NIPPV,可能产生的问题,鼻损伤,传统经鼻氧疗的问题,低流量（,2,升,/,分钟）,将干冷气体直接输送到鼻孔和气道,增加热量和水分的丢失,上气道感染,有无既能克服传统经鼻氧疗缺点又具,CPAP,功能的经鼻氧疗方式？,23,经鼻高流量氧疗Heated humidified hig,什么是高流量氧疗？,多高的流量才是真正的“高流量”,?,1,升,/,分钟,1-8,升,/,分钟,没有一致的定义,通常,2,升,/,分钟,Wilkinson,方程式,(Wilkinson et al J Perinatology,2007),压力,=0.7+1.1 x,流量,流量,=,流量,每,kg,(,升,/,分钟,/kg),24,什么是高流量氧疗？多高的流量才是真正的“高流量”?24,HFNC,的人机连接界面,25,HFNC的人机连接界面25,HFNC,的优点,易于使用,/,易于耐受,界面更小,/,配件更少，不影响喂养,/,袋鼠疗法,促进氧合,减少,WOB(,减少上气道阻力,?),湿度,/,鼻粘膜完整性,观察到肺功能的改善,-,需要更多的生理学和临床效果的研究,26,HFNC的优点易于使用/易于耐受 26,HFNC,的设备,OptiflowTM,Vapotherm 2000i,27,HFNC的设备27,Fisher and Paykel,（,FP,）系统和,Vapotherm,（,VT,）系统的比较,研究设计：,RCT,方法：比较,FP,和,VT,在,GA26-29,周早产儿脱机后的应用效果,结论：,FP,和,VT,在早产儿脱机后应用疗效无差异,J Perinatol.2010;30(12):805-8,28,Fisher and Paykel（FP）系统和Vapoth,HFNC,适应症,不仅仅是氧疗,CPAP,替代,早产婴和足月儿拔管后,用于因,CPAP,致鼻部损伤的新生儿,CPAP,撤机策略,早产儿呼吸暂停,29,HFNC适应症 不仅仅是氧疗29,HFNC,治疗,AOP,Sreenan C,.Pediatrics.2001.107(5):1081-3.,30,HFNC治疗AOPSreenan C,.Pediatri,HFNC,预防和治疗,RDS,Wilkinson.2011.(5):CD006405.,31,HFNC预防和治疗RDSWilkinson.2011.(,HFNC,预防再插管,32,HFNC预防再插管32,HFNC,作为,NCPAP,的脱机模式,33,HFNC作为NCPAP的脱机模式33,新生儿呼吸支持的序贯疗法,34,新生儿呼吸支持的序贯疗法34,谢谢,!,35,谢谢!35,