《胆道疾病》医学课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四十章,胆道疾病,第九节 胆管损伤,第十节 胆囊息肉和良性肿瘤,第十一节 胆道恶性肿瘤,作者,:,王博,单位,:,西安交通大学第一附属医院,第九节,胆管损伤,重点难点,掌握,熟悉,掌握,掌握胆管损伤的分类及常见病因,掌握胆管损伤的诊断及处理方法,胆管损伤发生的病理生理过程,（一）创伤性胆管,损伤（,traumatic bile duct injury,）,一,、胆管损伤分类,胆管,损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占,绝大多数,少见,，常发生于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤,等,（二,）,医源性胆管,损伤（,iatrogenic bile duct injury,）,因,腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生于,胆囊切除术,二、胆管损伤的常见病因,胆囊切除术,解剖变异：胆管系统的解剖,变异,局部病理因素：胆囊三角处炎症重,，黏连,、,瘢痕形成等,手术操作,失误,热源性损伤：用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波,治疗等,缺血性损伤：胆管周围血管丛丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管,狭窄,其他手术,肝叶,切除术：第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管,损伤,胃大部,切除术：,强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成,胆道梗阻,肝移植,术,：供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分,等,三、胆管损伤的诊断,手术中表现,术中发现胆汁漏,出,剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有,2,个,开口,术,中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢,术后,近期表现,出现胆汁性腹膜炎,腹腔引流管引出胆汁,术后早期出现梗阻性黄疸,迟发性或隐匿性胆管损伤,稍晚出现的梗阻性黄疸,反复发作的胆道感染症状,肝下或肝周积液,对于可疑胆管损伤，应选择,超声,、,CT,、,MRCP,、,ERCP,等进一步检查，明确,诊断,四、胆管损伤的处理,胆,管,损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能采用恰当手术,方式,（一）,术,中发现胆管,损伤,1,.,小裂伤（,3mm,）或部分管壁切除，一般可用,5-0,可吸收线或,6-0,无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑,管,2,.,较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度,2cm,，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管,6,个月,以上,3,.,胆管损伤范围大、缺损长度,2cm,、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术,四、胆管损伤的处理,（,二）肝外胆管横断损伤并结扎,术,中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术,3,周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合,。,一般施行肝总管空肠,Roux-en-Y,吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合,吻合口,（,三）肝外胆管损伤致胆管狭窄,术,后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大口、无张力,、黏膜对黏膜,的近端扩张胆管与空肠,Roux-en-Y,吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝外胆管短段狭窄，也可采用经皮经肝穿刺（,PTCD,）或逆行胰胆管造影（,ERCP,）扩张狭窄段胆管并放置适当的支架，支撑也需要较长,时间,特别要强调的是，,首次,合理处理最为,重要,！,五、胆管损伤的预防,医源性,胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的,后果,。因此，积极预防医源性胆管损伤极其,重要,术,者应加强,责任心,认真对待手术，,警惕,胆管,系统的解剖变异和局部病理,因素,保持,术野的良好,显露,结扎,切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖,关系,结扎,胆囊管时，应使胆囊管保持无张力,状况,遇,有胆囊动脉异常出血时,，切忌在,未看清出血点的情况下在,“血池”,中盲目钳,夹,如,顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分,胆囊切除术,接近,胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性,损伤,避免,过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围,血管丛,腹腔镜胆囊切除,有困难时，应及时中转开腹,手术,胆囊息肉和良性肿瘤,第十节,胆囊,息肉（,Gallbladder,Polyps,）,12,胆囊息肉恶性病变危险因素,直径超过,1cm,，,单发病变且基底部宽大,息肉逐渐增大,合并胆囊结石和胆囊壁增厚,年龄超过,60,岁，息肉直径超过,2cm,治疗方式,无症状,有明显症状,每,612,个月超声复查,手术切除,+,快速病检,如恶变，需决定是否做肝切除以及淋巴结清扫范围,石蜡切片病理检查,胆囊腺瘤,恶变,率,1.5,，为胆囊癌的癌前病变，一旦确诊宜手术切除,胆道恶性肿瘤,第十一节,流行病学特征：,胆道最常见的恶性病变；,90%,病人年龄,50,岁；女性为男性的,3,4,倍？,好发部位：,胆囊体和底部,少数在颈部。腺癌最多见,(82%,），包括胆管型腺癌、胃小凹型腺癌、肠型腺癌、透明细胞腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌等,17,一、胆囊癌,AJCC,第,8,版胆囊癌,TNM,分期标准,原发肿瘤,（,T,）,分期,T,is,：,原位癌,0,：,T,is,、,N,0,、,M,0,T,1a,：侵及固有层,I:,T,1,、,N,0,、,M,0,T,1b,：侵及肌层,IIA,：,T,2a,、,N,0,、,M,0,T,2a,：腹腔侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜,IIB,：,T,2b,、,N,0,、,M,0,T,2b,：肝脏侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜,IIIA,：,T,3,、,N,0,、,M,0,T,3,：穿透浆膜和,/,或直接侵入肝脏和（或）一个邻近器官或结构,IIIB,：,T,1,3,、,N,1,、,M,0,T,4,：侵及门静脉或肝动脉主干，或直接侵入两个或更多肝外器官或结构,IVA,：,T,4,、,N,0,1,、,M,0,局部淋巴结（,N,）,IVB,：任何,T,、,N,2,、,M,0,任何,T,、任何,N,、,M,1,N,0,：无区域淋巴结转移,N,1,：,1-3,枚区域淋巴结转移,N,2,：,4,枚区域淋巴结转移,远处转移（,M,）,M,0,：无远处转移,M,1,：有远处转移,临床表现,早期无特异性症状,肿瘤侵犯浆膜或胆囊床：右上腹痛，可放射至肩背部,晚期：触及右上腹肿物及各种并发症（腹胀，消瘦，贫血，肝大，黄疸，腹水，全身衰竭等）,诊 断,实验室：,CEA/CA199/CA125,均升高，,CA199,较为敏感,影像学：,超声,，,CT,，,MRI,细针穿刺胆囊胆汁行肿瘤标记物检查更有诊断意义,治 疗,首选手术,1.,单纯胆囊切除术,2.,胆囊癌根治性手术,3.,胆囊癌扩大根治术,4.,姑息性手术,部 位,上段胆管癌又称肝门部胆管癌（最常见）,中段胆管癌,下段胆管癌,临床表现,黄疸,胆囊肿大,肝大,胆道感染,主要转移方式：沿胆管壁向上、向下浸润，淋巴转移,治 疗,胆管癌根治性切除术,胆管癌姑息性切除术,经皮肝穿刺胆道引流术,经内镜鼻胆管引流术,胃空肠吻合术,诊 断,首选,超声,ERCP,（下段胆管癌）,CT,、,MRCP,血清总胆红素，直接胆红素，,ALP,，,-GT,均显著升高，,CA199,可能升高,二、胆管癌,21,上段胆管癌,Bimuth-Corlett,分,型,1.,胆管,损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管,损伤,后者占绝大多数,2.,医源性胆管损伤绝大多数发生于胆囊切除术，常与胆管系统的解剖,变异、炎症黏连及手术操作有关,3.,胆管损伤在处理时首次合理处理,最为重要,