依托咪酯负面评价课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-1-2,#,依托咪酯负面评价,肌,痉挛,Hwang JY,A comparison of midazolam with remifentanil for the prevention of myoclonic movements following etomidate injection.J Int Med Res.2008 Jan-Feb;36(1):17-22.,解决方案,按照药代动力学特点顺序用药,保证镇痛药充分起效,缓慢用药,应用镇痛药物后几乎无肌阵挛发生,Journal of Clinical Anesthesia(2006)18,8386,肾上腺皮质功能抑制,Ann Emerg Med.2010;56(2):105-13,依托咪酯,3,小时以内麻醉维持皮质醇,水平在生理范围之内,华西医大,“,依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究,”,诱导期的插管反射的发生,交感、肾上腺、儿茶酚按系统兴奋，导致,血压、心率升高,。,体液因子变化：花生四烯酸（,AA,）代谢、前列腺素,E2,（,PGE2,）分泌,影响颗粒细胞和免疫系统改变,。血栓烷（,TAX2,）、前列腺素,I2,（,PGI2,）分泌导致,应激反应程度加重,。,TAX2/PGI2,失衡与,心肌缺血、心绞痛、心肌梗死,密切相关。,麻醉诱导时充分抑制插管反射非常重要,依托咪酯与丙泊酚在诱导插管期对循环的影响,组,1,为,0.2mg/kg,依托咪酯乳剂，组,2,为,1mg/kg,丙泊酚，记录,T0,，,T1,（给药后,1min,），,T2,（,3min,），,T3,（插管即刻），,T4,（插管后,1min,），,T5,（插管后,3min,）。依托咪酯组在插管后血压，心率显著性升高。,如图所示我们可以通过不同水平的干预来解决插管反射问题：用利多卡因局麻或者减小局部刺激在感受器水平阻断反射的发生；用芬太尼抑制阿片受体，阻断神经反射通路；也可以用,受体阻滞剂等直接阻断反射的效应器。目前公认的方法是用芬太尼在阻断传入传出神经通路，即单用芬太尼,56,g/kg,，,也可以联合用药如,芬太尼,34,g/kg,联合,依托咪酯,4,g/kg,静推,。,2530%,，高危病人,7080%,无痛人流 发生率较高3,0,6,0%,高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类镇痛药、有 PONV 病史或运动病史,各种高选择性5-,HT受体,拮抗药效果类似；多种药物组合疗效最高,苏醒,期躁动,七氟醚,+,依托咪酯组,(SE,组,),七氟醚,+,丙泊酚组,(SP,组,),和七氟醚组,(S,组,),每组,20,例,谵妄,依托咪酯与感染性休克患者的死亡率,依托咪酯给药后,28,天死亡率明显增加。死亡原因主要是多器官衰竭。,依托咪酯抑制皮质醇,依托咪酯导致,ACTH,、,17-,羟孕酮和,11-,脱氧皮质醇的升高，皮质醇的降低。,ACTH,为促肾上腺皮质激素，皮质醇抑制，负反馈调节导致,ACTH,升高。,17-,羟孕酮和,11-,脱氧皮质醇为皮质醇的中间产物。依托咪酯直接抑制,11-,羟化酶，导致其中间产物浓度增加。,Etomidate Suppresses Adrenocortical Function by Inhibition of 11-Hydroxylation,重症儿科的依托咪酯插管,60,名脑膜炎儿童，症状瘀点,/,紫癜，体温低于,36,或者高于,38.5,，伴有心动过速或者呼吸急促。,死亡的儿童年纪小、发病严重。感染性休克严重的患者由于肾上腺功能减退导致依托咪酯对皮质醇抑制更严重，导致了免疫受到影响。,由于皮质醇抑制，死亡患者具有更高的,ACTH,（正常值上午，下午）。,脓毒症患者皮质醇和死亡率,皮质醇,345nmol/L,多为糖尿病和,HIV,病人，,1242,多为癌症。,1,组病人皮质醇过低,90,天死亡率为,64%,。皮质醇过高或者过低均会增加病人死亡率。,肿瘤组织分泌过量,ACTH,导致双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇。,中风病人的皮质醇和死亡率,皮质醇的水平可以作为死亡的预测指标，皮质醇过高或者过低均会增加死亡率。依托咪酯降低皮质醇水平，可以导致死亡率的增加。,