肺炎的诊断及治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,肺 炎,(P,neumonia),定义：,由不同,病原体,或,其他因素,所致肺部炎症,共同临床表现：,发热咳嗽 气促 呼吸困难,肺部固定的中细湿,啰,音,概 述,小儿常见病,多发病,住院第一位,发展中国家小儿,死亡原因第一位,（世界卫生组织,（,WHO）,的统计数据 表明,小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的,1/3-1/4）,概 述,支气管肺炎(,Bronchopneumonia),间质性肺炎,(,Interstitial Pneumonia),大叶性肺炎,(,Lobar or Lobular Pneumonia),分类,（一）,根据病理及,X,线,1 细菌性肺炎 40,2 病毒性肺炎 40%,3 支原体肺炎 15,4 衣原体肺炎,5 真菌性肺炎,6 原虫性肺炎,7 其他肺炎,分类,（二）,按病因分类,小儿肺炎病原体变迁,时间：,80年代前 球菌多，敏感菌多,80年代后 杆菌增多，耐药菌增多,地区：,发展中 发达地区,分类,（三）,按病程分类,急性肺炎, 3,个月,分类,（四）,按病情分类,轻症肺炎(,Mild Pneumonia),重症肺炎(,Severe Pneumonia),分类,（五）,按住院48小时前后所患肺炎,社区获得性肺炎,（,Community Acquired Pneumonia),院内获得性肺炎,（,Hospital Acquired Pneumonia),支气管肺炎,(,Bronchopneumonia),婴幼儿最常见,四季均可发病，冬春及气候骤变时多见,有基础疾病或年小者, 易重症, 易并发症,概 述,细菌,肺炎链球菌,最多见、,葡萄球菌,也较常见,肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多,病毒 呼吸道合胞病毒 （,RSV）,最多见、,腺病毒（,ADV）、,流感病毒 、副流感病毒等,肺炎支原体,其他 衣原体 真菌,病 因,（一）病原体,病 因,（二）,易感因素,肺组织发育不建全,免疫功能低下,病 因,（三）,诱因,气候突变 护理不当 通风不良,某些疾病因素 先天性心脏病,佝偻病 营养不良等,病 理,(,Pathology),肺组织充血，水肿，炎性侵润,细菌性肺炎,以,肺泡,炎症为主，,间质病变较少,病毒性肺炎,以,间质,受累为主，,也可累及肺泡,病 理,*,病理生理,(,Pathophysiology),病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血水肿渗出,支气管充血水肿渗出,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,毒血症,气促、紫绀,中细湿,啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭,DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉,反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,肺炎的基本病理生理,低氧血症,（最最基本的改变）,炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍,有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值60次/分、呼吸困难、紫绀加重,3.心率增快 160 -180次/分、奔马律、心音低钝,4. 肝脏进行性增大 2,cm,微循环衰竭或,DIC,循环系统,脑水肿,中毒性脑病,神经系统,中毒性肠麻痹,消化道出血,消化系统,脓胸（,empyema):,胸膜化,脓病变,高热，呼吸困难加重, 患侧呼吸动度,受限, 语颤减弱, 叩浊, 呼吸音减弱,脓气胸(,pyopneumothrorax):,脓胸基础上肺,泡破裂并与小支气管相通 形成脓气胸,肺大疱(,pneumatocele):,细支气管管腔形成活,瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱,其他 肺不张 肺脓肿 化脓性 心包炎 败血症 等,并 发 症,实验室检查,(,Laboratory Findings),肺炎的表现,：,双肺中内带中下野有大小不等的点状或小片絮状阴影，可融合成片,并发症表现,：脓胸，脓气胸，肺大疱，,肺脓肿，,X,线检查(,Chest Roentgenogram),脓气胸,肺脓肿,细菌：培养与 涂片（,痰液、气管吸出物、肺泡灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等）,其他,病毒：,快速检测（,特异性抗原，血清,特异性,IgM, IgG）,病毒分离,双份血清,其他,肺炎支原体分离 培养,特异性,IgM,PCR,(聚合酶链反应,),衣原体鼻咽分泌物分离 培养,PCR,等,病 原 学 检 查,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3,I,型呼衰,PaO2=6.67KPa,II,型呼衰,PaO2=6.67KPa,血气分析(,Blood Gas Analysis),1.血常规：细菌,WBC,增高,N,增高,病毒,WBC,正常或降低,L,增高,2.,C,反应蛋白（,CRP）,细菌感染 增高,3.,病毒抗体测定,外周血检查,诊 断,(,Diagnosis),典型的肺炎,:五大临床表现,不典型的肺炎,:根据,X,线表现,注意新生儿、早产儿的表现,注意：1.判断肺炎的程度,2.有无并发症,3.有条件作病原学诊断,鉴别诊断,(,Differential Diagnosis),支气管炎（,Bronchitis),支气管异物(,Foreign Body Inspiration),肺结核(,Tuberculosis),*,治 疗,(,Treatment),采取综合疗法，积极控制炎症，,改善肺通气功能，防止并发症。,治疗原则,一般治疗,1.加强护理,2.保持呼吸道通畅,3.液体疗法,4.支持治疗,病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑核苷,干扰素,细菌：,1.原则 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药,2.常用抗生素：青霉素类,头孢类,大环内酯类,3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周。肺炎支原体 2-3周,控制感染,细菌,抗生素,疗程,G+,球菌,青霉素类，一，二代头胞菌素,710天,G-,杆菌,二，三代头胞菌素,12周,金黄色葡萄球菌,半合成青霉素，无效用万古霉素,34周,肺炎支原体,大环内酯类,23周,抗生素的选用,1.给氧,2.退热镇静,3.止咳平喘,4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物,5. 中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿,6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物,7.中毒性心肌炎,对症治疗,适应症：,1.中毒症状明显,2.严重喘憋,3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感,染性脑病等,4.胸膜渗出,肾上腺皮质的应用,局部穿刺引流,闭式引流,并发症治疗,预 防,注意营养,精心护理,避免受凉,避免接触呼吸道感染的患儿,几种特殊病原的肺炎,病因：,呼吸道合胞病毒为主,病理:,毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。,临床特点：,年龄，季节,下呼吸道阻塞的表现,肺部体征：发作时哮鸣音,全身中毒症状轻,胸部,X,线及病原学检查,病程；1周左右,治疗:,保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素,毛细支气管炎（,Bronchiolitis),金黄色葡萄球菌肺炎,(,Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：,金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。,病理：,出血性坏死和多发性小脓肿,临床特点：,1.年龄,2.起病急骤，发展迅速,3.全身中毒症状重,4.易发生并发症,5.肺部体征出现早,6.胸部,X,线及病原学检查,7.部分病人有皮疹,治疗:,一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素,腺病毒肺炎,(,Adenovirus Pneumonia),病因：,腺病毒3，7，11，21型,病理：,主要为支气管和肺泡间质炎,临床特点：,1.年龄，季节，地域,2.起病急，发热时间长，呈稽留热,3.全身中毒症状出现早而且重,4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚,5.胸部,X,线及病原学检查,治疗：,无特殊治疗，有自限性,肺炎支原体肺炎,（,Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点：,1.年龄，季节,2.起病大多缓慢，多有发热,3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时,间长,4.肺部体征不明显,5.部分有肺外表现,6.胸部,X,线及病原学,治疗:,一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效,。,金黄色葡萄球菌肺炎,腺病毒肺炎,毛细支气管肺炎,支原体肺炎,病因,金黄色葡萄球菌,腺病毒3,7型,RSV,腺病毒,肺炎支原体,好发年龄,新生儿,小婴儿,6月-2岁,2岁,2-6月,年长儿,起病,急剧,发展迅速,急,急,较缓慢,全身中毒症状,重,皮疹,重,早,轻,不重,发热,驰张热,稽留热,可不发热,热型不定,持续1-2周,呼吸道症状体征,肺部体征类似支气管肺炎,易发生胸腔并发症,症状早,体征晚,可有胸腔积液,呼气性呼吸困难,喘憋重,满布哮鸣音,咳嗽剧烈,体征不明显,X,线表现,早期斑点,片絮,短时间出现肺脓肿,大小不等的片状阴影,肺纹理粗,出现早,游走性,消散晚,治疗,耐酶半合成青霉素,无特殊治疗,肾上腺皮质激素,大环内酯类抗生素,病程,3-4周,2周,1周,2-4周,总结（,Summary),肺炎的分类与病原,肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变,肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断,肺炎的治疗原则,几种特殊病原肺炎的临床特点,主要参考文献(,References),儿科学（七年制）,儿科学（五年制）,Nelson Textbook of Paediatrics,