医学镇静镇痛ICUPPT培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇静镇痛ICU,其他药物,内脏缺血,反应,全身炎症,直接损伤,直接毒性,特异质反应,疼痛,原发疾病,应激源,MOF,应激反应,器官损伤,死亡风险增加,ICU重患应激,镇痛镇静,病情恢复,降低合并症,有利于病情观察,有利于病情评估,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,ICU病人镇痛镇静治疗指南,一些欧美教学医院，,ICU,医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为,20,40,中国,31,家三级甲等教学医院,ICU,调查显示，程序化镇静比例更低，仅为,14.7,，而且有,37.4,的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,*,镇静不足,:,人机对抗,.,通气血流比值失调,.,意外拔管,.,导管移位,.,CV,应激,缺血,焦虑、觉醒,.,创伤后应激障碍,*,镇静过度,:,耐受,.,停药综合征,.,谵妄,.,延长机械通气,.,CV,抑郁,.,神经反应性增加,.,睡眠障碍,.,在中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键,镇痛镇静理念的发展,1995年美国重症医学会在Critical Care Medicine 发表成人ICU患者镇痛镇静指南,2002年美国重症医学会再次在Critical Care Medicine 发表成人ICU患者镇痛镇静指南修订版,2006年中华医学会重症医学分会发布中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南意见（2006）,2013年美国重症医学会再次发表ICU成人疼痛、躁动、谵妄临床治疗实用指南2013版,PAD,2016年Vincent 提出,eCASH,概念,eCASH：,earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati-vesandmaximalHumanecare.,通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。,三、,ICU镇静镇痛指南更新,Pain,Agitation,Delirium,2013,PAD guidelines,Crit Care Med 2002,30:119141,Crit Care Med 2013,41:263306,PAIN,不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。,反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。,建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。,所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（C）,成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C),。,成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C,)。,如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（C）,推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C),。,为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理解和使用PCA装置的，可以考虑使用（B）,受 体,作 用,（,1,）,脊髓以上,镇痛,、,镇静,（,2,）,呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性,脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿,脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控 受体活性,呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大,激素释放,阿片受体的类型与作用,药效动力学,受体,亚型,分布机体位置,功能,代表药物,mu(,)OP,3,(I),1,2,脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核,脊髓:脊髓胶质区,1:,脊髓上镇痛,2:呼吸抑制,较少胃肠蠕,动,恶心呕吐,心率减,慢，药物依赖性,吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮,kappa(,)OP,2,(I),1,2,3,脑,脊髓,spinal analgesia 脊髓镇痛,镇静和轻度呼吸抑制,喷他佐辛，,布托啡诺，,地佐辛,delta(,)OP,1,(I),1,2,脑,analgesia,镇痛,平滑肌效应，缩瞳,（内源性脑啡,肽）,疼痛与镇痛,流程,Pain and Analgesia,The Behavioral Pain Scale(BPS)&the Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT),The Behavioral Pain Scale(BPS)：,面部表情,上肢运动,呼吸机耐受性,每项指标评分范围：14分,1分没有疼痛,4分极度疼痛,总分312分,The Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT)：,面部表情,肢体动作,呼吸机耐受性,肌肉紧张度,每项指标评分范围：02分,0分没有疼痛,2分极度疼痛,The Behavioral Pain Scale(BPS),面部表情,上肢运动,呼吸机耐受性,放松,部分绷紧,完全绷紧,疼痛难忍,不动,部分弯曲,完全弯曲、手指弯曲,持续弯曲,耐受不对抗,有对抗但可耐受,人机对抗,无法机械通气,The Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT),面部表情,肢体动作,呼吸机耐受性,肌肉紧张度,放松,紧张,痛苦,正常体位,防护状态,焦躁不安,对被动运动无抵抗,抵抗被动运动,对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动,针对气管插管患者,针对无气管导管患者,通气顺畅，无呼吸机报警,呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停,人机不同步、呼吸机频繁报警,说话时语调平稳或不出声,叹息、呻吟,哭喊、抽泣,药名,用量,禁忌症,不良反应,地佐辛注射液,肌注：5-20mg，必要时间隔3-6h给药1次,静注：初始剂量5mg，后以2.5-10mg/2-4h,每日最大剂量不得超过120mg,阿片类镇痛药过敏者禁用,恶心、呕吐、头晕,注射用盐酸瑞芬太尼,单次剂量：0.5-1ug/kg,起始速率：0.25 ug/kg/min,范围：0.05-2 ug/kg/min,病人麻醉过浅时，每隔2-5min给予0.5-1ug/kg剂量静脉推注给药。,不能用于麻醉诱导,不能硬膜外或鞘内注射,过敏者,重症肌无力易致呼吸抑制,单胺氧化酶抑制药,禁于血、血清、血浆等血制品同路径给药,支气管哮喘病人禁用,典型的不良反应恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压、肌肉强直,枸橼酸舒芬太尼注射液,复合麻醉：0.1-5ug/kg作静脉给药,减弱时可按0.15-0.7ug/kg追加维持剂量,为主的全身麻醉：总量8-30ug/kg，减弱时0.35-1.4ug/kg追加,同上,呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐等,盐酸吗啡注射液,皮下注射：成人一次5-15mg，一日10-40mg；极量：一次20mg、一日60mg,静脉注射：成人5-10mg。,呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。,连用,3-5,天即产生耐药，,1w,以上成瘾,恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘等,气管插管机械通气病人：,瑞芬太尼0.02-0.1u g/(kg.min),拔管后病人：,瑞芬太尼0.01-0.02 u g/(kg.min),镇痛镇静作用较满意,*,2013版美国PAD指南推荐用药流程,+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴,+2,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,0,清醒平静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,重度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale),分值,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,镇静-躁动评分,Sedation-Agitation scale,SAS,镇静,脱机前，逐渐降低瑞芬的用量至,3 g/(kgh),，脱机后继续维持不小于1小时,停药后，病人如有疼痛，则给予其他替代性镇痛药,3SAS4分，每4小时评估一次,SAS2分，则减少丙泊酚的泵入量,SAS评分5分,静注丙泊酚1mg/kg，并以0.5mg/(kgh)的速率维持,4时，进行SAS评分,药名,用量,禁忌症,不良反应,丙泊酚乳状注射液,ICU镇静：0.3-4.0mg/kg/h,对丙泊酚或其中的乳化剂成分过敏者禁用,低血压、呼吸暂停等，血脂增高,咪达唑仑,先静注2-3mg，后以0.050.5mg/kg/h泵入,苯二氮卓过敏者、重症肌无力、精神分裂症、严重抑郁状态患者，孕产妇禁用,嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆、喉痉挛，极少可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停,地西泮注射液,成人常用量：基础麻醉或静脉全麻，1030mg。镇静、催眠或急性酒精戒断，开始10mg，以后按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050 mg为限。癫痫持续状态和严重频发性癫痫，开始静注10 mg，每隔1015分钟可按需增加甚至达最大限用量。破伤风可能需要较大剂量。静注宜缓慢，每分钟25mg.。,孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用或慎用,1.常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。,2.罕见的有皮疹，,白细胞,减少。,3.个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。,4.长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。,折叠,盐酸右美托咪定注射液,4ug/ml浓度以1ug/kg泵入,过敏者禁用,低血压、心动过缓、窦性停搏、呼吸抑制,丙戊酸钠注射液,15mg/kg分钟推注,1mg/kg.h泵入,血浆浓度75mg/l,过敏者，急慢性肝炎，肝卟啉病,少数胰腺炎表现，肝功异常，致畸，皮疹，司琼综合征,镇静药物的选择,Choice of Sedatives in ICU Patients,指南建议机械通气的患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（,丙泊酚、右美托咪啶,均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。,解读说明,：,新指南不再建议首先使用苯二氮卓类药物，无论镇静时间长短，,推荐异丙酚或右美托咪啶。,DELIRIUM,谵 妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ICU）,指南不推荐在ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为没有明确的证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间。（0，C）,ICU谵妄的预防,Delirium prevention in ICU,指南不建议在成人ICU患者中使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄。（-2C）,关于ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，指南没有推荐意见，因为没有较强的证据证实该药预防性治疗的有效性。（0，C）,