骨质疏松诊治进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,骨质疏松诊治进展,孙立苹,骨质疏松诊治进展孙立苹,1,骨质疏松症的定义,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011.,骨质疏松症是以,骨强度下降、骨折风险性增加,为特征的骨骼系统疾病，骨强度反应了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量,(2001年NIH),骨强度下降,骨折风险增加,骨量减少,易发生骨折,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病,(1994年WHO),骨质疏松症的定义中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨,2,峰值骨量的高低,绝经后或老年时期骨量丢失的速度,骨质疏松的发生与下述两因素有关,峰值骨量的高低骨质疏松的发生与下述两因素有关,3,骨质疏松的诊断,诊断指标：,发生脆性骨折,及/或,骨密度低下,骨密度,或,骨矿含量测定,是骨质疏松症临床诊断及评价疾病程度的客观量化指标,诊断标准：,建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA(双能x线扫描仪)测定：骨密度通常用T-Score(T值)表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差,骨质疏松症中国白皮书，中国健康管理学杂志. 2006;3:148-154,诊断,T值,正常,-1.0,骨量低下,-2.5 -1.0,骨质疏松,-2.5,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,骨质疏松的诊断诊断指标：发生脆性骨折及/或骨密度低下骨质疏松,4,了解T值和Z值,测定值BMD 正常20-40岁人群平均BMD,测定值BMD 年龄相当人群的平均BMD,正常20-40岁人群骨密度的标准差SD,年龄相当人群骨密度的标准差 SD,T-值 =,Z-值 =,T值,用于表示绝境后妇女和大于50岁男性的骨密度水平,对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用,Z值,表示,了解T值和Z值测定值BMD 正常20-40岁人群平均B,5,骨质疏松的危险因素,骨质疏松的危险因素分为,不可控因素,和,可控因素,2类,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,可控因素,不可控因素,低体重,性腺功能减退,吸烟、过度饮酒,饮过多咖啡,体力活动缺乏,制动,饮食中营养失衡,蛋白质摄入过多或不足,高钠饮食,钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少),有影响骨代谢的疾病和应用,影响骨代谢药物,人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人),老龄化,绝经女性,母系家族史,骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素分为不可控因素和可控因素,6,骨质疏松症的分类,骨质疏松症,原发性,继发性,绝经后骨质疏松症(I型),老年骨质,疏松症(II型),特发性骨质疏松(包括青少年型),任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松,一般发生在妇女绝经后5-10年内,一般指老年人70岁后发生的骨质疏松,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,骨质疏松症的分类骨质疏松症原发性继发性绝经后骨质疏松症(I型,7,诊断原发性骨质疏松症之前 必须,除外继发性骨质疏松症,根 据,询问病史 体格检查,实验室检查 影像学检查,诊断原发性骨质疏松症之前 必,8,鉴别诊断：原发性和继发性,继发性骨质疏松的常见原因,内分泌疾病,库欣综合征、性功能低减、甲状腺功能亢进症、,原发性甲状旁腺功能亢进症、I型糖尿病,风湿疾病,类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎,恶性疾病,多发性骨髓瘤、白血病,药物治疗,糖皮质激素过量、甲状腺激素过量替代、抗癫痫药物、锂铝中毒、,细胞毒或免疫抑制剂(环孢A、他克莫司)、肝素、,引起性腺功能低下的药物、芳香化酶抑制剂、,促性腺激素释放激素类似物等,胃肠道疾病,慢性肝病(尤其是原发性胆汁性肝硬化)、炎性肠病(尤其是克罗恩病)、,胃大部切除术,肾脏疾病,肾功能不全或衰竭,遗传性疾病,成骨不全、马凡综合症、血色病、高胱氨酸尿症、卟啉病,其他原因,任何原因维生素D不足、酗酒、神经性厌食、营养不良、长期卧床、,妊娠及哺乳、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、器官移植、,淀粉样变、多发性硬化、获得性免疫缺陷综合征,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,鉴别诊断：原发性和继发性继发性骨质疏松的常见原因内分泌疾病库,9,辅助检查,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,基本检查：,酌情检查：,骨骼X线片：影像学改变；,实验室检查：,血、尿常规；,肝、肾功能；,钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等；,血沉，性腺激素，250HD，1,25(OH),2,D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析，血尿轻链，肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等,辅助检查中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症,10,基础治疗,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗,避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物,采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌到危险的疾病和药物,加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等,基础治疗中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症,11,中华医学会推荐的治疗方案,钙剂,维生素D及其代谢物,抑制骨吸收药物,促骨形成药物,其他药物,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,骨健康基本补充剂,药物治疗,基础治疗,调整生活方式,中华医学会推荐的治疗方案钙剂抑制骨吸收药物中华医学会骨质疏松,12,骨健康基本补充剂,钙剂,维生素D,推荐剂量,成人：800 mg/d,绝经后妇女和老年人：1000 mg/d,成人：200单位(5g)/d,老年人的剂量,应补充500-600 mg/d,400-800 IU(10-20 g)/d,作用,减缓骨的丢失，改善骨矿化,适应症,骨质疏松症,可与其他药物联合使用,治疗骨质疏松时：800-1200 IU/d,可与其他药物联合使用,不良反应,增加肾结石和心血管疾病风险,注意监测血钙和尿钙,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,骨健康基本补充剂钙剂维生素D推荐剂量成人：800 mg/d成,13,药物干预治疗,具备以下情况之一者,，需考虑药物治疗：,确诊骨质疏松症患者(骨密度：T-2.5)，无论是否有过骨折,骨量低下患者(骨密度：-2.5T-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折,无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗,1. 已发生过脆性骨折,2. OSTA筛查为“高风险”,3. FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,OSTA（Osteoporosis self-assessment tool for Asians,）：亚洲人骨质疏松自我筛查工具,FRAX（,WHO Fracture Risk Assessment Tool）：WHO骨折风险评估工具,),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,药物干预治疗具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：OSTA（O,14,亚洲人骨质疏松自我筛查工具,亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)，计算方法：(体重Kg-年龄)0.2，结果评定如下：,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,风险级别,OSTA指数,低,-1,中,-1 - 4,高, - 4,亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OST,15,国际上常用的FRAX评估方法,年龄：骨折风险随年龄增加而增加,性别,低骨密度,低体重指数：19kg/m,2,既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史,父母髋部骨折,接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间,抽烟,过量饮酒,合并其他引起继发性骨质疏松的疾病,类风湿关节炎,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,在FRAX中明确的骨折常见危险因素,国际上常用的FRAX评估方法年龄：骨折风险随年龄增加而增加中,16,双膦酸盐类,药物名称,阿仑膦酸钠,依替膦酸钠,伊班膦酸钠,利噻膦酸钠,唑来膦酸注射液,适应症,绝经后骨质疏松症,男性骨质疏松症,糖皮质激素诱发的骨质疏松症,原发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,药物引起的骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,糖皮质激素诱发的骨质疏松症,男性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,疗效,增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险,增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度,降低椎体骨折风险,增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险,增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险,增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险,用法用量,空腹服用70 mg，每周一次和10 mg，qd；,可与维生素D,3,同服,服药后30分钟内不要平卧,口服，0.2 g/次，bid，两餐间服用；,间歇、周期服药：服药两周后需停药11周，然后开始另一周期，停药间可补充钙剂及维生素D,3,服药2 h内，避免使用高钙食品及含矿物质的营养补充剂或抗酸药,静脉注射剂：每3月一次，间断静脉输注2 mg，入250 m生理盐水，滴注2 h以上,口服5 mg，qd或35 mg，每周一次；,可与维生素D,3,同服；,服药后30分钟内不要平卧,静脉注射剂：静脉输注5 mg，静脉滴注至少15 min以上。一年一次,注意事项,胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用,肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用,肾脏肌酐清除率35 ml/min 的患者不用,胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用,肾脏肌酐清除率35 ml/min 的患者不用,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,双膦酸盐类药物名称阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑,17,降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量,作用：能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病所引起的骨痛均有效,制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物,药物名称,鲑鱼降钙素,鳗鱼降钙素,适应症,绝经后骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,疗效,增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险,明显缓解骨痛,增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度,明显缓解骨痛,用法用量,鼻喷剂：200 IU/d；,注射剂：50 IU/次，皮下或肌肉注射，每周2-7次,注射剂：20 U/周，肌肉注射,注意事项,少数可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象,少数可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，过敏体质者慎用,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减,18,双膦酸盐的作用机理,与羟基磷灰石结晶结合,在破骨细胞的局部积聚,抑制破骨细胞活性,产酸减少,溶酶体酶合其他酶释放减少,前列腺素生成减少,细胞膜的通透性增加,破骨细胞的数量减少,凋亡增加,募集减少,前破骨细胞系,双膦酸盐的作用机理与羟基磷灰石结晶结合在破骨细胞的局部积聚抑,19,雌激素类,适应症,60岁以前的围绝经和绝经后妇女,特别是有绝经期症状(如潮热、出汗等)及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女,禁忌症,禁用,慎用,雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌),血栓性疾病,不明原因阴道出血,活动性肝病,结缔组织病,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,乳腺癌家族史,胆囊疾病,垂体泌乳素瘤者慎用,疗效,增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险,明显绝经相关症状,用法,口服、经皮和阴道用药,可结合雌激素、雌二醇、替勃龙等；,个体化选择治疗方案,注意,严格掌握实施激素治疗的适应症和禁忌症,绝经早期开始使用(60岁以前),使用最低有效剂量,规范进行定期(每年)安全性检测，重点是乳腺和子宫,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,雌激素类适应症60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌症禁用慎用雌,20,雌激素治疗的原则,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,明确的适应症和禁忌症(保证利大于弊),应用最低有效剂量,治疗方案个体化,局部问题局部治疗,坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫),绝经早期开始使用(60岁)，收益更大，风险更小,雌激素治疗原则,是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,雌激素治疗的原则中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨,21,PTH、SERMs和锶盐,甲状旁腺激素,(PTH),选择性雌激素受体调节剂类(SERMs),锶盐,药物名称,rhPTH(1-34),雷洛昔芬,雷奈酸锶,适应症,治疗男性和女性严重,骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,疗效,有效治疗绝经后严重骨质疏松,提高骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生风险,降低骨转换至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度,降低发生椎体骨折风险,降低雌激素受体阳性浸润性乳癌发生率,同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨生成的双重作用；,提高骨密度,改善骨微结构,降低发生椎体及非椎体的骨折风险,用法,注射制剂。一般剂量是20 g/d，皮下注射,口服，每日一片，60 mg,口服，2 g/d，睡前服用，,最好在进食2 h后,注意,用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症；,治疗时间不宜超过2年,少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用,不宜与钙和食物同服，以免影响药物吸收,不推荐在肌酐清除率65岁,有骨折家族病史,嗜烟,酗酒,低体重指数(19kg/m,2,),性腺机能减退,早期绝经,(45岁),长期营养不良,影响骨代谢药物使用史(糖皮质激素、肝素),类风湿性关节炎,甲状腺功能亢进,甲状旁腺功能亢进,中华医学会骨科学分会.中国骨肿瘤骨病.2009;8(5):287-91.,预防的关键了解和控制危险因素主要危险因素次要危险因素跌倒,28,需要测定骨密度的人群,符合以下任何一条建议建议行骨密度测定：,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；,女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；,有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；,X线摄片已有骨质疏松改变者；,接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者,有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；,IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性；,OSTA结果-1；,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,需要测定骨密度的人群符合以下任何一条建议建议行骨密度测定：中,29,IOF一分钟测试题,以下为,国际骨质疏松症基金会(IOF),骨质疏松症风险一分钟测试题，只要其中有一项回答结果为“是”，即为阳性，就要进行骨密度测定，而后根据测定结果确定诊疗方案,您是否因为轻微的碰撞或者跌倒伤到骨骼？,您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？,是否连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品？,您身高是否比年轻时降低超过3 cm？,您经常大量饮酒吗？,您每天吸烟超过20支吗？,您经常腹泻吗？(由消化道疾病引起),女士：是否在45岁之前就绝经了？,女士：是否有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕)？,男士：是否有ED或者缺乏性欲？,提醒：骨质疏松症任何阶段开始治疗都不晚，早预防、早诊断和早治疗会大大改善患者的生活质量。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南2011年.,IOF一分钟测试题以下为国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏,30,总结,骨质疏松症发病率隐匿，骨折发生率、致死率、致残率高,骨质疏松患者应鉴别原发性和继发性,原发性骨质疏松患者诊断后应规范，长期治疗,骨质疏松患者应早期、定期筛查，预防骨折发生,总结骨质疏松症发病率隐匿，骨折发生率、致死率、致残率高,31,