房颤-教学讲解课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/27,*,急诊如何正确认识和处理房颤,2020/12/27,1,急诊如何正确认识和处理房颤www.themegallery.,Contents,房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,房 颤 的 危 害,房 颤 的 临 床 表 现,与,分类,房颤的相关治疗,5,3,4,1,2,房颤的发病率,6,小结,2020/12/27,2,Contents 房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制,房颤的发病率,发病率,：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，,是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常,房颤患者人群约：5,000,000,发病率：720,000/年,近年,来发病率正急剧上升,2020/12/27,3,房颤的发病率发病率：心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%,房颤的发病率,发病率：,0,2,4,6,8,10,12,14,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,男性,女性,每千人 2 年之发病率,年龄,岁,随年龄增长而明显升高,0.5%(50,-59,岁),5%(65岁),8.8%(80-89,岁),男性多于女性,2020/12/27,4,房颤的发病率发病率：0246810121430-3940,房颤的病因及发生机制,病因：,心血管系统病变,(风湿性)心瓣膜疾病,高血压性心脏病,缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流),窦房结疾病,非心,源,性疾病,肺部疾患,甲亢,中毒：酒精、咖啡,“孤立性”房颤,青年患者,30%,2020/12/27,5,房颤的病因及发生机制病因：心血管系统病变2020/12/27,绝大多数房颤病人有器质性心脏病,1、风心病：在青年和中年人群中是最常见病因,2、冠心病：在中老年人群中是最常见的病因,3、高血压性心脏病,4、心肌病,5、肺心病,6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发,生率越高,7、病态窦房结综合征,8、预激综合征,9、甲状腺机能亢进,10、局部及全身感染,11、心脏手术后或心导管检查过程中,12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等,另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤,常见疾病,2020/12/27,6,绝大多数房颤病人有器质性心脏病 常见疾病2,发生机制,发生机制,心房肌壁薄,不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张,心房肌血供差,心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化,心房肌有效不应期(,ERP),较心室短，且频率自适应性不稳定,心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大,交感兴奋,-心房自律性增高，触发活动易出现,迷走兴奋,-,ERP,缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤,心房的各向异性结构明显,，尤其右房下部,遗传因素：新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，,尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，,ANP,、,PITX2,、,SCN5A,等基因均,与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。,交感兴奋,迷走兴奋,心房的各向异性结构明显,2020/12/27,7,发生机制发生机制2020/12/277,房颤的危害,丧失房室同步,心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15,-45%),房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性,2020/12/27,8,房颤的危害丧失房室同步2020/12/278,栓塞,心内膜损伤,血流缓慢,高凝状态,房颤时血栓发生率,房颤的危害,房颤患者中风发生率明显提高,2020/12/27,9,栓塞房颤时血栓发生率房颤的危害房颤患者中风发生率明显提高20,对心功能的影响、,房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病,影响,窦房结和房室结功能,房颤,持续一年者,SSS,发生率,20%，房颤持续二年者发生率50%,AVN,功能也明显受累，房颤初发时,室率一般较快，以后逐渐变慢提,示房室结功能逐渐下降,房颤的危害,2020/12/27,10,对心功能的影响、房颤的危害2020/12/2710,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD,记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发,房颤的危害,影响生活质量,体力 活力 一般情况 精神 情绪 社会工作,对照,房颤,心衰,心梗,SF-36,记分,2020/12/27,11,增加恶性室性心律失常的发生率ICD记录的资料表明18%的室颤,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2020/12/27,12,预激综合症伴房颤恶转为室颤2020/12/2712,死亡率增加,2 倍于对照组！,房颤的危害,沉重的医疗负担,！,心脏停搏,室颤,室速,房颤,房扑,交界性心律失常,早搏,病窦,传导系统疾病,未明病因,0,200,400 600 800 1000,2020/12/27,13,死亡率增加 房颤的危害沉重的医疗负担！0 200,很多房颤患者是无症状的,其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关,疲倦,呼吸急促,发作性头晕,晕厥及晕厥前兆,胸痛,心悸,中风,房颤的临床表现,临床症状,健 康 心 脏,房 颤,2020/12/27,14,很多房颤患者是无症状的 房颤的临床表现临床症状健 康 心 脏,房颤症状的起因,心悸,呼吸急促,疲劳,脑部症状,胸痛,血栓形成,过快的心率,不规则心率,心房充盈丢失,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状,CO,房颤的临,床,表现,2020/12/27,15,房颤症状的起因血 液 动 力 学 紊 乱症 状 CO房,EHRA,房颤相关症状分级,EHRA I,级：无任何症状,EHRA II,级：症状轻微，日常活动不受影响,EHRA III,级：症状严重，日常活动受到影响,EHRA IV,级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA,：欧洲心律学会,2020/12/27,16,EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状EHR,房颤的分类,分类,按持续时间,（新版指南）：,首发房颤,：首次发现房颤,阵发性房颤：持续时间,48h,，可以自行终止,持续性房颤：持续时间,7d,持久性房颤：持续时间,1,年,慢性房颤：患者已处于适应状态,沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤,按 f,振幅：,粗颤,：,f波,振幅,0.1mv,，,多在,0.3,mV,左右。多见于新近发生的房颤或风心,病、甲亢者,细颤,：,f波,振幅,0.1mv,，,多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者,按心室率：,缓慢型：,HR,50,次,/,分,一般型：,HR,50-100,次,/,分,快速型：,HR,100,次,/,分,较快型：,HR,130,次,/,分,极快型：,HR,180,次,/,分,(,极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，,有诱发室速和室颤的危险,),2020/12/27,17,房颤的分类分类2020/12/2717,阵发性房颤,2020/12/27,18,阵发性房颤2020/12/2718,极速型房颤：心室率194次/分,2020/12/27,19,极速型房颤：心室率194次/分 2020/12/2719,房颤的相关治疗,抗栓治疗,同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理,5,2020/12/27,20,房颤的相关治疗抗栓治疗同步直流电复律 导管消融治疗,一、抗栓治疗,2010,年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即,CHA,2,DS,2,VAS,c,评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄,75,岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。,在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，,2006,版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在,2010,版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为,HASBLED,评分。,2020/12/27,21,一、抗栓治疗2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的,CHA,2,DS,2,VAS,C,积分,危险因素,积分,CHF/LV,功能障碍,(C),1,高血压（,H,）,1,年龄,75,岁（,A,）,2,糖尿病（,D,）,1,卒中,/TIA/,栓塞史（,S,）,2,血管疾病（,V,）,1,年龄,65-74,（,A,）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,总积分,9,2020/12/27,22,CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(,AF,抗栓治疗原则,危险因素,CHADS2-VASc,积分,抗栓建议,1,个主要危险因素或,2,个临床相关非主要危险因素,2,OAC,1,个临床相关的非主要危险因素,1,OAC,或者阿司匹林,75-325mg,；首选,OAC,无危险因素,0,阿司匹林,75-325mg/d,或不需抗栓治疗；,首选后者,OAC:,口服抗凝药,2020/12/27,23,AF 抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc 积分抗栓建,抗凝治疗原则,保持,INR 2.0,2.5,可能较为适合中国人群。,对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在,48h,以内，复,律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或,48h,，临床可有两种抗凝方案,（,1,）先开始华法林抗凝治疗，使,INR,达到,2.03.0,三个星期后复律。一般而,言，在,3,周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。,（,2,）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血,栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到,INR2.0,停用肝,素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性,血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流,电复律，均需再行抗凝治疗至少,4,周，复律后在短时间内心房的收缩功,能不能完全恢复。,急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅,CT,或,MRI,除外脑出血的可能。如无出血征象，可在,34,周后,开始抗血栓治,疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的,时间应进一步延迟。在,TIA,患者，头颅,CT,或,MRI,除外新发脑梗死和脑出血,后，应尽早给予华法林抗凝治疗。,2020/12/27,24,抗凝治疗原则保持INR 2.02.5 可能较为适合中国人群,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝、肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中史,1,B,出血史,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年龄,65,岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,2020/12/27,25,HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、,严重出血处理,当发生严重出血，可采取以下治疗措施,（,1,）,停用华法林停：停用华法林，,INR,可在数天内恢,复正常。,（,2,）使用维生素,K,1,：静脉、皮下注射或口服维生素,K,1,可在,24 h,内将,INR,降至正常，但应注意高,剂量的维生素,K,1,可过度降低,INR,，并在,1,周内,再使用华法林时其抗凝效果不佳。,（,3,）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复,合物可很快降低,INR,，紧急情况下可考虑应用,2020/12/27,26,严重出血处理当发生严重出血，可采取以下治疗措施2020/12,二、药物转律（,2010,年指南）,指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐,以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、,索他洛尔（,类适应证）。,对于急性期转律治疗具体选择如下：,（）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（,类适应证，证据水平）；,（）如果有器质性心脏病，则首选