6.裘云庆-基于电子病历的临床路径建设

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基于电子病历的临床路径建设,浙江大学附属第一医院,裘云庆,实施临床路径，对医疗活动深入到病种进展治理，可在很大程度上使医疗行为有所遵循，对医生的随便诊疗有所约束，防止或限制过度检查、过度治疗和过度用药，使医疗过程更加清晰、透亮，医疗效劳本钱测算更加精细、科学，从而为下一步医疗效劳付费方式的改革和医保费用支付奠定根底。,一、实施临床路径的重要性,实施临床路径治理是落实各项改革措施的有效平台和有力抓手，将来2年要将临床路径治理试点作为落实各项改革措施的核心抓紧抓好。,卫生部副部长马晓伟,2023年1月28日全国医政工作会议,临床路径背景,二、推广新型临床路径的现实需求,1：处于概念引进、开发、争论的起步阶段,2：缺乏适合我国国情的临床路径实施指南和标准,3：尚未形成系统的、具有示范价值的“临床路径”争论成果,4：相关机构重视不够，普及范围小，仅局限于少数大型综合性的医院，且病种单一,三、中国的临床路径争论与应用现状,纸质版临床路径,基于,HIS,的临床路径,基于,EMR,的临床路径,临床路径应用模式,临床路径表现形式,以时间为横轴、诊疗工程为纵轴的表单,纸质表单的电子化克隆,以临床业务流程关键节点、诊疗工程、时间流程相结合的三维模式,中国的临床路径争论与应用现状,传统模式临床路径的缺陷,照搬国际模式，无视中国国情,非特异性变异多，退出率高,疑难病/重病难以纳入治理,缺乏与电子病历的整合,缺乏与护理路径的互动,需要针对传统路径模式的缺陷开发基于电子病历的临床路径,传统模式的缺陷,CP,EMR,四、基于电子病历的临床路径最符合临床需求,CP,EMR：,临床业务流程的唯一互动载体,能够呈现病人全方位信息,HIS只是其中的一局部,基于EMR的CP：,便利诊疗,正确指引医生实施诊疗,依据全方位信息作出决策推断,削减医疗过失,实现标准医疗行为，降低医疗费用,医生是总导演,临床路径应包含的要素：病史、病症、体检、诊断/鉴别诊断、治疗、护理、康复等,基于,EMR,的病人信息全方位展示有助于医生诊断、治疗决策,EMR,EMR,EMR,完整的临床路径流程架构,临床路径与电子病历的深度整合,临床路径与电子病历深度整合,率,构造化电子病历,构造化电子病历是高端电子病历的标志，数据的构造化是临床数据采集和分析的根底。,数据整合中心,高端电子病历能实现和各类医疗信息系统的无缝集成，是医院全体临床数据实时互通和整合的中心。,数据统计分析,高端电子病历必需具备对各种临床数据的统计分析功能，形成各种治理报表。,五、拥有高端电子病历，是高水平、高效率临,床路径的根底,结构化症状描述和诊治经过,1、构造化电子病历是高端电子病历标志,ID,电子病历,医生工作站,各级医疗数据中心,病人关系,知识管理,护士工作站,HIS,内部无缝集成院内各信息系统HIS、LIS、RIS/PACS,2,、高端电子病历系统高度整合院内各信息系统数据,基于,EMR,的数字化临床路径和,LIS,高度集成,基于,EMR,的数字化临床路径和,PACS,高度集成,药品知识库,护理知识库,检验知识库,患者知识库,疾病,知识库,以疾病学问库为核心，护理学问库、患者教育库、检验学问库和药物学问库为帮助的应用开发模式，完成了 168种主要疾病学问系统,3、学问系统高度整合于电子病历和临床路径,确保诊疗全流程符合循证医学依据,知识系统的整合是临床教学和规范化诊疗的有效辅助手段,学问系统高度整合于电子病历,考核,医疗机构医疗质量和水平,医护人员质量管理和服务绩效,合理用药,合理检查,准确诊断,准确治疗,效率指标,平均住院日,效果指标：,病种死亡率,治愈率,医院感染发生率,再住院率,工作量指标：,入径率,完成率,变异率,经济学指标：,单病种次均费用,单病种次均药费用,4,、高端电子病历具备数据统计分析功能,EMR,与卫生部,HQMS,实现无缝对接,成为国内首个与卫生部医院质量监测系统HQMS实现无人为干预、实时、无缝数据对接的医院，保证优质医院评审工作顺当进展,临床应用：前端录入,2024/11/19,19,临床应用：数据生成,2024/11/19,20,后台数据链接,2024/11/19,21,临床统计分析,2024/11/19,22,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,病案首页,入院记录,首次病程,三级查房,病程记录,术前小结,知情同意,手术记录,麻醉记录,复诊病历,再入院病史,门 诊,住 院,复诊,再入院,随访,患者一般资料,手术,出院小结死亡资料,医 嘱,病程记录、护理记录,住院检查,术前评估,病史、体检,试验室和帮助检查,药 物,临床路径与学问库系统,六、基于电子病历的数字化临床路径,是实现诊疗行为全程标准化治理的根底,用临床路径和主要疾病学问系统来标准诊疗流程,标准医疗效劳，掌握医疗本钱，削减康复的延迟和资源的铺张，提高医疗水平和质量，使患者获得最正确的效劳,临床路径与主要疾病学问系统架构设计图,医,疗,质,控,甲治疗方案,医生甲,医生乙,医生丙,乙治疗方案,丙治疗方案,病,人,医,院,质,控,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,临床路径实施,疾病知识库,辅助诊断,临床路径方案,第,1,天,第,N,天,前台是符合临床思维及疾病进展的节点,后台是路径的时间连续,时间,以节点换时间,七、基于电子病历的临床路径设计框架,临床路径流程设计,首次提出“三维立体化临床路径”理念,首次提出“筛选路径”理念,首次提出“分层评估”环节,首次提出“疗效评估节点”概念,适用于简单、疑难疾病的临床路径,该有的一个,都不能少,不该有的一,定没有,特殊需要的放二级名目,以关键节点代替时间节点，引入“评估核对”模式，标准诊疗行为，提高医疗质量,安康档案根本架构与数据标准,电子病历根本架构与数据标准,国际疾病分类码ICD,医学通用术语SNOMED,医学试验室类标准,医疗影像类标准,临床医学术语标准,手术与操作代码,诊疗工程名目代码,医疗流程标准代码,化学药品和生物制剂编码,标准化临床路径,区域示范和推广,应用,1,、要求临床路径数据标准化,原则：,该有的一个都不少,不该有的肯定没有,权限调控个体化诊疗,作用：,标准医疗行为,降低医疗费用,路径治理的标准化与疾病诊疗个体化的协调,2、要求临床路径文本标准化,该有的一个不少,不该有的肯定没有,特殊需要的放二级名目权限增减,临床路径文本设计三要素原则,单病种付费,降低医疗费用,规范医疗行为,三要素原则,疾病诊断相关分类预付费,符合当前国家医疗改革需求及进展趋势,国内外文献调研,国内外指南、标准,临床诊疗指南,临床技术操作标准,其它,国内外专业经典著作,专,家,评,高质量的基于循证医学的临床路径,审,3,、要求临床路径内容循证化,4,、要求临床路径路网化,本临床路径设计架构特点,基于关键节点的临床路径开发设计,通过临床指标来明确限定入组、出院/转院条件,引入“评估+核对”来标准诊疗,医嘱、诊疗模块化分类,临床路径与临床统计的整合,临床路径与构造化电子病历的整合,通过大量定制性模块和构造化数据来减轻医务工作者的负担,浙医一院临床路径试点启动会,2023年3月17日下午，进展了“浙医一院临床路径试点工作启动会”，由肛肠外科和胃肠外科作为临床路径的试点科室，进展“胃癌根治术”和“痔”这两种典型路径的试点工作。,浙医一院临床路径全面启动会,(5,月,28,日,),领导高度评价,2010,年,1,月,10,日,医政司赵明钢副司长一行在浙医一院,听取李兰娟院士对课题研发及开展情况的汇报,“这是目前看到的最好的临床路径，希望在课题完成后，能够将争论成果交给卫生部进展全国推广”-赵明钢,主持撰写浙江省开展临床路径治理试点工作指导意见,2023年8月31日,李兰娟院士在上海,“临床路径信息化治理应用”会,“基于关键节点的临床路径”专题讲座,经 验 交 流,与会代表反响猛烈,“第一次听到这样完善的与EMR结合的临床路径”,经 验 交 流,郑树森院士在CHIMA大会上作“临床路径和医院信息化治理”专题报告，得到了与会专家们的高度评价。,全 省 培 训,2023年9月10日，课题负责人张珉在全省临床路径治理试点工作培训班上做临床路径相关内容的培训,示范医院讲座,示 范 应 用,2023年，宁夏、湖南、新疆、广西、深圳等省外及浙江省内八十余所卫生行政机构及医院来我院参观数字化建设,已与三十余家省市医院签订示范应用协议,杭州市、舟山市等20个示范区掩盖1000万人口，100余家医院以多种形式参与示范应用,纳入20种以上临床路径医院达17家，10种以上达40家,入径病例数1000例以上医院到达15家,培训全省医疗机构治理及医疗临床路径人员超过2023名,主要示范医院：入径例数13887例，完成路径5744例，,出径率41.36%2023年底-2023年4月；,如：89家医院实施异位妊娠腹腔镜下输卵管切除术2023年-2023年4月：,平均费用降低10%以上 44家,药品费用降低10%以上 52家,平均住院日降低10%以上 41家,标准了医疗行为,提高了医护人员技术水平,削减了医疗纠纷,保证了医疗质量,临床路径和主要疾病学问系统示范应用,推 广 情 况,