原发性肝癌的极量肝切除课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性肝癌的极量肝切除,杨甲梅,上海东方肝胆外科医院,原发性肝癌的极量肝切除杨甲梅,肝切除术是目前公认的治疗肝癌的首选方法。其中极量肝切除术,(,肝右三叶或左三叶切除,),是切肝量最大的，也是患者所能耐受的最大失肝量的术式。,肝切除术是目前公认的治疗肝癌的首选方法。其中极量,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,随着切肝时手术技术的成熟和进步，以及先进手术器械的广泛应用，手术操作已不是治疗过程中的最大难点。但是，如何准确评估患者对该手术的耐受性，减少手术死亡和术后并发症的发生，尤其是避免肝功能衰竭的发生，已成为目前手术成败的关键,。,随着切肝时手术技术的成熟和进步，以及先进手术器械,一、临 床 资 料,一、临 床 资 料,我院特需治疗科,2000,年,1,月至,2007,年,4,月共行肝切除治疗肝癌,983,例，其中极量肝切除,79,例,(,占,8.04,),。,79,例中男,63,例，女,16,例，中位年龄,48(21,72),岁。乙肝表面抗原阳性,71,例,(89.9,),，合并肝硬化,61,例,(77.2,),。,AFP,阳性,53,例,(67.1,),。术前经肝动脉插管化疗栓塞,(TACE),治疗，肿瘤无明显缩小者,3,例。,我院特需治疗科2000年1月至2007年4月共行肝切,77,例血清总胆红素正常，,1,例为,38.4mol/L,，系肿瘤压迫肝门部胆管所致，另,1,例为,23.6mol/L,术 前 检 查,凝血酶原时间均在正常对照值的,3,秒以内,全组血清白蛋白均,35g/L,77例血清总胆红素正常，1例为38.4mol/L，系肿瘤压,B,超显示脾脏最长,14.5cm,（,M 11.1cm,），脾门最厚,4.8cm,（,M 3.3cm,）,CT,或,MRI,显示健侧肝叶均有明显代偿增大,全组中,9,例合并轻度食道静脉曲张,B超显示脾脏最长14.5cm（M 11.1cm），脾门最厚4,血清总胆红素情况,胆红素,(mol/L),15,1520,20,例数,50,27,2,白蛋白（,g/L,）,35,3540,40,例数,0,19,60,血清白蛋白情况,血清总胆红素情况胆红素(mol/L)15152020,血清蛋白电泳,-,球蛋白情况,-,球蛋白,20%,20%25%,25%,例数,62,16,1,血清前白蛋白情况,前白蛋白（,mg/dl,）,10,1017,17,例数,8,39,32,血清蛋白电泳-球蛋白情况-球蛋白20%20%25%,二、手 术 情 况,二、手 术 情 况,手术切口,除,1,例肿瘤巨大（,20cm20cm10cm,）并与膈肌紧密粘连行胸腹联合切口外，均取上腹部双侧肋缘下切口,手术切口,手术方式：右三叶切除,42,例,左三叶切除,37,例,术中发现有子灶者,48,例（,60.8%,），其中,30,例子灶随主瘤一并切除，,18,例术中行无水酒精注射或电刀烧灼,32.9%,（,26/79,）合并有门静脉癌栓，,均于术中取栓,手术方式：右三叶切除42例术中发现有子灶者48例（60.8%,全组均施行常温下间歇性第一肝门阻断。阻断,1,次者,70,例，,2,次者,9,例，单次最长阻断时间,38,分钟，累计最长阻断时间,43,分钟。其中有,2,例同时阻断肝上、下腔静脉行全肝血流阻断，分别为,10,分钟和,25,分钟,术中失血量：最多为,6000ml,平均为,1232ml,全组均施行常温下间歇性第一肝门阻断。阻断1次者70例，2次者,三、结 果,三、结 果,切除肿瘤最大为,25cm20cm17cm,肿瘤包膜完整者,5,例,包膜不完整者,33,例,无包膜者,41,例,术中估计被切除肝组织量均,原正常肝组织量的,1/2,切除肿瘤最大为25cm20cm17cm肿瘤包膜完整者,病理诊断,肝细胞癌,58,例肝细胞,-,胆管细胞混合型肝癌,11,例胆管细胞癌,10,例合并肝硬化,61,例 大结节型肝硬变,3,例 小结节型,44,例 混合型,14,例无肝硬变,18,例,病理诊断肝细胞癌 58例肝细胞-胆管细胞混合型,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,肝 三 叶 切 除,肝 三 叶 切 除,术中辅助化疗的应用,化疗微粒的置入,1,、腹腔内置入,2,、腹腔内大网膜包裹,3,、创面包埋,经大网膜血管化疗药物注射,术中辅助化疗的应用化疗微粒的置入,全组无手术死亡,术后并发症发生率为,27.8%,（,22/79,）,胸水,13,例,膈下积液,5,例,胆漏,2,例,大量腹水,1,例,阻黄,1,例,右三叶切除后,1.5,月因左肝代偿增大致左肝管成角引起,全组无手术死亡术后并发症发生率为27.8%（22/79）,血清白蛋白与术后并发症发生率的关系,白蛋白,g/L,肝衰,膈下,积液,腹水,*,胸水,*,胆漏,合计,并发症发生率,(%),3540,0,2,1,6,0,9,47.4(9/19),40,0,3,0,8,2,13,21.7(13/60),合计,0,5,1,14,2,22,27.8(22/79),*,影响呼吸的大量腹水 *经穿刺抽液治疗的胸水,血清白蛋白与术后并发症发生率的关系白蛋白g/L肝衰膈下腹水*,-,球蛋白与术后并发症发生率的关系,-,球蛋白（,%,）,肝衰,膈下,积液,腹水,*,胸水,*,胆漏,合计,并发症发生率,(%),20,0,3,0,9,2,14,22.6,（,14/62,）,20,0,2,1,5,0,8,47.1,（,8/17,）,合计,0,5,1,14,2,22,27.8(22/79),*,影响呼吸的大量腹水 *经穿刺抽液治疗的胸水,-球蛋白与术后并发症发生率的关系-球蛋白（%）肝衰膈下腹,并 发 症 处 理,胸水：经穿刺抽液治疗后消失,腹水：经利尿、补充白蛋白、保肝支持治 疗后消退,膈下积液：经穿刺置管引流处理积液消失,胆漏：经漏口充分引流及,ERCP+ENBD,治疗后漏口愈合,阻黄：行,ERCP+ERBD,治疗后胆红素恢复正常,并 发 症 处 理,四、讨 论,四、讨 论,我国肝癌患者中,80%,以上合并有肝硬化，术后死亡率及并发症发生率相对较高，有些学者不主张对此类患者行半肝以上的切除。但是巨大肝癌（直径,10cm,），尤其是特大肝癌（直径,15cm,）的生长范围往往超过半肝，手术治疗切肝量也相应超过半肝，手术死亡率和术后并发症发生率亦相对较高。,我国肝癌患者中80%以上合并有肝硬化，术后死亡率及并,本组资料显示只要术前作出正确的判断，具备下述条件，即便是伴有肝硬化的肝癌患者接受极量肝切除也是安全的：全身情况良好，心、肺、肾功能正常；肝功能,Child,分级,A,级，无肝细胞性黄疸，,-,球蛋白,25%,，前白蛋白正常；,本组资料显示只要术前作出正确的判断，具备下述条件，即,PT,对照值,3,秒； 主瘤位于左或右相邻的肝三叶内， 与正常肝组织分界较清晰；健侧肝叶有代偿增大；无肝外转移灶。,PT对照值3秒； 主瘤位于左或右相邻的肝三叶内，,目前报道术前测定肝脏储备功能的指标也有较客观的参考价值：肿瘤与残肝体积之比、靛氰绿（,ICG,）排泄试验、半乳糖负荷试验以及利多卡因代谢试验等。再结合肝功能,Child,分级进行评估，可进一步客观地反映极量肝切除术后残肝的储备功能。,目前报道术前测定肝脏储备功能的指标也有较客观的参考价,肿瘤与残肝体积之比 一般认为正常肝切除,70%,80%,，残肝完全能够维持机体正常生理功能，但伴有肝硬化者只能耐受,25%,50%,的切肝量。如健侧肝叶代偿增大，通过,CT,机自动算出肝切除后残肝量不少于术前肝组织总量（不包括肿瘤体积）的,50%,，术后加强保肝支持治疗，通常不易发生术后肝功能衰竭。,肿瘤与残肝体积之比 一般认为正常肝切除70%80%，,对于健侧肝脏无明显代偿的病例，可先行经皮患侧肝门静脉栓塞，促使健侧肝代偿增大以提高肝脏储备功能，也许还能获得极量肝切除的机会。,对于健侧肝脏无明显代偿的病例，可先行经皮患侧肝门静脉,靛氰绿（,ICG,）排泄试验,ICG15,分钟滞留率,(ICGR15),正常,10%,。,靛氰绿（ICG）排泄试验 ICG15分钟滞留率(ICGR,Lau H,等报道,127,例肝癌行肝段以上切除病例，以术前,ICGR15=14%,为界分为,2,组， ,14%,组的住院死亡率为,14%,组的,3,倍，相差非常显著。,Leypold J,等通过对,91,例肝脏恶性肿瘤患者行手术治疗的观察分析，认为术前,ICGR15,6%,者可以耐受半肝以上的肝切除，,6%,15%,者可行两个肝段切除，,15%,20%,者最多只能耐受一个肝段切除，,20%,30%,者病灶剜除是唯一的选择。,Lau H等报道127例肝癌行肝段以上切除病例，以术,半乳糖负荷试验 半乳糖主要在肝细胞内代谢，与肝细胞功能密切相关，故多以半乳糖清除量（,GEC,）或血中半乳糖半衰期为指标，可较好地反映肝脏的储备功能。,半乳糖负荷试验 半乳糖主要在肝细胞内代谢，与肝细胞功能密切,Redaelli CA,等报道肝切除治疗肝脏肿瘤,258,例，其中,158,例行肝段以上切除（包括半肝切除），单变量回归分析显示术前,GEC,6mg,min,-1,kg,-1,者术后死亡率及并发症发生率明显低于其他病例，而且远期生存率与,GEC,正相关。,Redaelli CA等报道肝切除治疗肝脏肿瘤258,利多卡因代谢试验 按,1mg/kg,体重剂量静注利多卡因,30,分钟后，血清中利多卡因代谢产物单乙基甘氨酰二甲苯（,MEGX,）的浓度减去注射前血清浓度，正常人,90ng/ml,，该值会随着肝功能损害程度的加重而下降，肝硬化患者大多,60ng/ml,。,利多卡因代谢试验 按1mg/kg体重剂量静注利多卡因30分,Ercolani G,报道，如,MEGX,25ng/ml,，即使肝功能,Child A,级，肝切除后并发症发生率，尤其是肝功能衰竭的发生率明显升高（,P,0.001,）。,Ercolani G报道，如MEGX25ng/ml,据作者多年的体会，如遇下列情况，多不宜行半肝以上的肝切除： 伴有食道胃底静脉曲张，或有巨脾或脾功能亢进表现，提示肝硬化严重； 术前经保肝治疗肝功能达到,Child A,级，但术中发现肝脏质地较硬或明显充血水肿； 肝脏有明显脂肪浸润或以纤维组织增生为主。,据作者多年的体会，如遇下列情况，多不宜行半肝以上的肝,为了降低手术死亡率及术后并发症，术中应尽量减少残肝热缺血时间。陈孝平等报道肝硬化肝脏第一肝门阻断最长时限可达,40,60,分钟。本组单次最长阻断时间,38,分钟，累计最长阻断时间,43,分钟，术后肝功能恢复顺利。,为了降低手术死亡率及术后并发症，术中应尽量减少残肝热,如果单次阻断时间超过,20,分钟，术后适量给予糖皮质激素可增强肝细胞对缺氧损害的耐受力。同时给予极化液、支链氨基酸、白蛋白、甘利欣、磷酸果糖二钠、腺苷蛋氨酸等加强保肝治疗，多数病人术后一过性胆红素及转氨酶升高可在,2,周以内恢复至术前水平。,如果单次阻断时间超过20分钟，术后适量给予糖皮质激素,肝脏储备功能良好的肝癌患者，在保证切肝量不超过肝组织量的,50%,的基础上，尽可能多地保留肝组织，术后加强残肝功能保护，及时处理并发症，肝癌行极量肝切除仍然是安全的。,肝脏储备功能良好的肝癌患者，在保证切肝量不超过肝组织,提高手术疗效措施的应用,提高手术疗效措施的应用,卡氮介缓释薄膜片,（,Gliadel,）,240,例,恶性脑胶质瘤首次,接受手术治疗的患,者,14,个国家，,38,个临床研究中心）进行的一个随机,双盲、多中心及安慰剂对照的,期临,床研究,试验显示,:,卡氮介缓释薄膜片治疗组患者,中位生存期为,13.9,个月，安慰剂组,为,11.6,个月（,P=0.03,）。观察,期间缓释片治疗组未见有临床意义,的重要不良反应增加。,Manfred Westphal et.al A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine(BCNU) wafers (Gliadel wafers) in patients with primary malignant glioma , Neuro-Oncology 2003. Vol 5, Issue 2,卡氮介缓释薄膜片（Gliadel）,顺铂,/,肾上腺素凝胶,TJ Vogl,等研究发现：,对肝癌进行顺铂,/,肾上腺素可注射凝胶剂直接瘤内注射是切实可行的,患者耐受性良好,肿瘤坏死出现统计学意义的增加,TJ Vogl et.al. CT-guided intratumoral administration of cisplatin/epinephrine gel for treatment of malignant liver tumors British Journal of Cancer (2002)00,00-00,顺铂/肾上腺素凝胶,氟尿嘧啶肾上腺素凝胶,美国亚利桑那大学健康中心皮肤科等试验得出,:,122,例基底细胞癌患者直接病灶内注射氟尿嘧啶,/,肾上腺素凝胶的非手术治疗：,1.,没有观察到与治疗相关有意义的全身不良事件,2.,患者肿瘤组织学证实治愈,91%3.,肿瘤完全缓解率,100%,Miller BH,Shavin JS, et al. Nonsurgical treatment of basal cell carcinomas with intralesional 5-fluorouracil/epinephrine injectable gel. J Am Acad Dermatol.1997 Jan;36(1):72-7,氟尿嘧啶肾上腺素凝胶美国亚利桑那大学健康中心皮肤科等试验,氟尿嘧啶植入剂,(,植入用缓释氟尿嘧啶,),长效作用,缓控释作用,能在靶点病灶的区域药物浓度达到最大，而总给药量限制到最小，以减轻全身不良反应（安全性高）,可避免肝脏首过效应，减少药物损失，更有效利用药物,氟尿嘧啶植入剂(植入用缓释氟尿嘧啶)长效作用,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,原发性肝癌的极量肝切除课件,术后辅助性,TACE,术后辅助性,TACE,在大多数病人中是有价值的，可提高手术疗效,术后辅助性TACE术后辅助性TACE在大多数病人中是有价值的,原发性肝癌的极量肝切除课件,谢谢,谢谢,