房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,心房颤动,高危及特殊人群患者,抗栓治疗策略,Atrial fibrillation accounts for,1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.,2%VF,Data source:Baily D.J Am Coll,Cardiol.1992;19(3):41A,.,34%Atrial Fibrillation,18%Unspecified,6%PSVT,6%PVCs,4%Atrial Flutter,9%SSS,8%Conduction Disease,3%SCD,10%VT,Arrhythmia as principal diagnosis,最常见室上性快速心律失常,老年、高血压、冠心病、,心 衰、心瓣膜病,中国,房颤发生率,Age group(y),Rate per(%),30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,男,(n=13358),女,(n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4,(%),70-79,80,0.9,0.7,Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China,Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.,1,2,3,4,5,6,7,8,0,年龄与房颤,40,50,岁人群房颤发生率,65,岁）,药物或嗜酒（各计,1,分,）,最大积分,9,1,或,2,1,或,2,HAS-BLED,出血风险评分,积分,3,分提示出血高危,HAS-BLED,定义,高血压,:,收缩压,160mmHg,肝功异常：慢性肝病或胆红素,2,倍正常上限，,谷丙转氨酶,3,倍正常上限,肾功异常：慢性透析或肾移植或,Cr,200umol/L,出血：既往出血史和,/,或出血倾向,INR,值波动：,INR,不稳定或过高或在治疗窗内的,时间,60%,药物：合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,抗栓治疗的新变化,CHADS,2,评分,01,分患者中推荐使用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,推荐,CHADS,2,评分作为风险评估的简单方法，特别适用于,基层医疗和非专业人士,除非有禁忌症，,CHADS,2,评分,2,分者，推荐长期,OAC,治疗,更为详细的卒中风险评估，推荐使用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,增加出血风险评价标准，强调出血风险评估,在初始抗凝治疗前推荐使用,HAS-BLED,出血风险评分,进行出血风险评价,对于出血高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别,注意和定期随访,房颤患者围术期抗栓治疗,长期,OAC,患者进行手术、介入等有创治疗时需中断抗凝,术前,4-5,日开始停用,OAC,，期间（一般,48h,后）应使用治,疗剂量,LMWH,或普通肝素进行桥接抗凝,术前持续静脉内应用,UFH,者，至术前,5,小时停药,皮下注射,LMWH,者，术前,1224h,停用,有创治疗后，若止血充分，应考虑在手术当晚（或次晨）,以常用维持剂量恢复,OAC,治疗,RFCA,围手术期抗凝,策略,术前,阵发性房颤,CHADS2,评分,1,分及,持续或长期持续性房颤者：,OAC,3w,，术前,35d,停用，肝素或,LMWH,桥接,阵发性房颤,CHADS2,评分,0,分者,：,OAC,或,ASA,口服，术前应用,肝素或,LMWH,术中,持续肝素化，监测,ACT,每,3060min,一次，维持,ACT,在,250350s,RFCA,围手术期抗凝,策略,术后,接受桥接抗凝治疗者，术后当晚或次晨始服用华法林,同时予低分子肝素,5000U,每日,2,次皮下注射，术后,3,天,复查,INR,1.6,时，停用低分子肝素,术前继续华法林治疗者，手术结束时，使用鱼精蛋白,中和肝素，服用,ASA325mg,一次，术后继续,OAC,治疗,华法林继续应用,3,个月,CHADS2,2,分者应继续,OAC,治疗，并保持,INR1.62.5,房颤患者冠脉介入治疗后抗栓治疗,短期内华法林,+ASA+,氯吡格雷联用,裸支架,1,个月,西罗莫司支架者,3,个月,紫杉醇支架者,6,个月,此后华法林,+,氯吡格雷或,ASA,1,年,联合抗栓治疗时应进行胃保护，如质子泵抑制剂、,H,2,拮抗剂或抗酸药,长期稳定者仅用华法林,尽量避免应用药物洗脱支架,ESC2010,老年房颤抗凝治疗,ACC/AHA/ESC 2006,指南,75,岁者，,INR1.62.5(,b,C,),ESC 2010,指南,INR2.03.0,不建议,INR,2.0,不建议,ASA,替代华法林,JAPAN 2008,指南,70,岁者，,INR1.62.6(,a,C,),中国专家,2011,建议,70,岁者，,INR1.62.5,房颤患者抗血小板药物治疗,ESC 2010,指南,对于拒服或具华法林禁忌证且出血风险较低者,双联抗血小板可作为华法林替代治疗（,a,B,）,ACCF/AHA/HRS 2011,指南,对于不适合服用华法林者，可联用,ASA,和氯吡,格雷（,b,B,）,中国专家,2011,建议,不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，具有华,法林禁忌证者可,ASA,单药治疗,ACTIVE-W,研究,入选,6706,例,氯吡格雷,+,阿司匹林组（氯吡格雷,75mg/d+,ASA75100mg/d,）,n=3335,男,2219,例，平均,年 龄,70.2,岁,华法林组（,75mg/d,INR2.03.0,）,n=3371,，男,2211,例，平均年龄,70.2,岁,主要终点：卒中、非中枢神经系统血栓、心肌,梗死、血管性死亡,Lancet 2006,；,367,：,1903-12,ACTIVE-W,研究结果,该研究提前终止,华法林显著优越性,主要终点事件,:,华法林组,165,例（风险率,3.93%/y,）,氯吡格雷,+,阿司匹林组,234,例（风险率,5.60/y,）,相对危险,44%,抗凝获益：脑卒中和非中枢神经系统血栓事件,结论：对于存在卒中高危因素者预防血管事件，,华法林抗凝治疗优于氯吡格雷,+,阿司匹林,特别是已服用抗凝药物者,Lancet 2006,；,367,：,1903-12,ACTIVE-W,研究结果,ACTIVE-A,研究,入选,7554,例，随机分为,ASA+,氯吡格雷和,ASA,组，随访,3.6y,主要终点：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡,结果：,ASA+,氯吡格雷组,vs ASA,组,卒中发生率,28%,心肌梗死发生率（,0.7%/,年,vs0.9%p=0.08,）,出血并发症发生率,提示：不适于或不愿意接受华法林治疗者，,ASA+,氯吡格,雷能显著主要血管事件、双重抗血小板治疗可,给房颤患者提供重要获益,N Enbl J Med,2009,360:206678,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,房颤并冠心病其他情况下,ACS,未行介入治疗者，应考虑短期（,36,月）三药,联合抗栓治疗,CABG,后，在最初,12,个月应,VKA+,单联抗血小板治疗,妊娠期间,妊娠全程应用小剂量,LMWH,头,3,个月,LMWH,中期根据风险评估可应用,OAC,至预产期前,45,天停用，并用肝素或,LMWH,桥接,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,急性卒中患者,CT,或,MRI,无出血征象，一般在卒中发作后,2W,左右开始抗栓治疗,有出血征者不抗栓,脑梗死面积较大者延迟初始抗栓,TIA,者,CT,或,MRI,除外新发脑梗死和出血后，尽早,OAC,华法林,预防房颤缺血性脑卒中不可取代的药物,华法林面临的问题,起效,/,失效缓慢,剂量反应难于预测,治疗剂量范围窄,药物之间，药物和食物相互反应,监测麻烦,高出血率,停药可逆性慢,华法林的使用：两难选择,过量容易引起出血,不足容易发生卒中,量效曲线棘手、难以处理,剂量调整主要靠反复监测,高栓塞风险往往伴高出血风险,出血和血栓事件与,INR,的关系,心房颤动抗栓研究协作组,.,华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的,安全性和有效性研究,.,中华内科杂志,2006,45(10):800-803,达比加群,（,Dabigatran,）,新型口服抗凝药,直接凝血酶抑制剂,不需监测,INR,与其他药物和食物相互作用较少,需,bid,服用，非出血不良反应较高,可用于不适合或不接受华法林治疗卒中高危者,