中医病例讨论

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中医病例讨论,血小板减少性紫癜,病例特点,患儿，男，,5,岁，因,“,反复皮肤瘀点、瘀斑,1,年余，咳嗽,1,周,”,入院。,以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，发病缓慢，病程,6,个月，发病以来血小板数波动在,22-49g/L,今年,7,月于广州市儿童医院行骨髓穿刺术后确诊为血小板减少性紫癜；近一周来出现咳嗽，有痰，无发热、流涕等。,查体：面色少华，全身皮肤散见瘀点、瘀斑，以四肢为多，色淡暗，抚之不碍手，压之不褪色，口腔粘膜光滑，无出血灶，咽部充血（,+,），双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。,病例特点,辅助检查：,血小板相关抗体三项检测（今年,7,月广州市儿童医院）：,PA-IgG,：,6.57,，,PA-IgM,：,3.23,，,PA-IgA,：,1.08,。,血常规：,WBC:8.79,10e9/L,，,NE:42.3%,，,LY:48.3%,，,RBC:5.12,10e12/L,，,HGB:134g/L,，,PLT,：,64,10e9/L,。,肺炎支原体抗体,:,阳性,1:80,。,凝血,3,项：凝血酶原时间,:10.2s,，凝血酶原活动度,:133%,，凝血酶原国际化单位,:0.86,，纤维蛋白原,:2.44g/L,，部分凝血活酶时间,:23.60s,。,找红斑狼疮细胞（,LEC,）,:,未发现。血沉、,CRP,、,ASO,、,RF,无异常。,输血,4,项、肝肾功能无异常。,西医诊断,慢性特发性,(,免疫性,),血小板减少性紫癜,急性上呼吸道感染,中医讨论,中医对免疫性血小板减少性紫癜的认识,中医免疫性血小板减少性紫癜的治疗,本例病例的辩证分析,辩病的认识中医范畴,1.,中医无（,ITP,）免疫性血小板减少性紫癜病名。由于本病主要症状是皮肤、粘膜出现瘀点瘀斑，常伴有鼻衄、齿衄等，故应属于中医血证的范畴。与虚劳、肌衄、葡萄疫、鼻衄等病证相近。,2.,医学正传,血证,将各种出血归在一起，以,“,血证,”,之名概之。,景岳全书,血证,对血症的病机提纲挈领地概括为,“,火盛,”,及,“,气伤,”,两个方面。,“,血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。,”,3.,“,虚劳,”,本病慢性型长期反复出血，气随血损，气虚不能统血致病程迁延，脾肾亏虚是发病的基础，故可归属于,“,虚劳,”,的范畴。,4.,“,肌衄,”,医学入门,肌衄,：血从汗孔而出者，谓之肌衄。,5.,“,葡萄疫,”,明代陈实功,外科正宗,中有,“,葡萄疫,”,的记载。,医宗金鉴,外科心法要诀,云：,“,此证多因婴孩感受瘟疫之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，唯以腿胫居多。,”,较接近于我们今天所说的紫癜。,病因认识,外感：外感风热燥火疫毒等不正之气，内扰营血，灼伤血络，血溢脉外，留著于肌肤之间，发为紫癜。,内伤：由于饮食、疲倦等因素导致脏腑气血虚损，由以脾肾虚损为要，气不摄血，脾不统血，精血不足，阴虚火旺，阴阳失衡。阳络伤血外溢而见肌衄、鼻衄、齿衄；阴络伤则血内溢而见便血、尿血。,灵枢,百病始生,病机认识,风热伤络：,外感不正之气，尤以风热邪毒入侵，酿成热毒，郁于皮肤，血络受损，血外溢成紫癜。,血热妄行：,无论外感热毒或内生郁热，均可使血脉受熏灼，热迫血液妄行，郁积肌肤之间成为紫癜。,气不摄血：,脏腑内伤，脾虚不能统血摄血，血液散漫，外溢肌肤；或久病不愈，反复出血，气随血损，气虚不能摄血。,虚火灼络：,反复长期出血，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生；或久服温热之剂，脏腑阴阳乖张，阴不制阳，虚火灼络，血脉受损。,脾肾阳虚：,病情迁延，气随血损，阳气日耗，虚寒内生，精血难以化生，血脉失于温煦，血溢脉外。,“,瘀血,”,贯穿始终：,本病的病理变化主要是血溢脉外，离经之血不去，新血不生，更加重了出血，所以无论是凉血、止血，还是益气都以祛瘀作为基础。,现代医家的认识,现代医家对,ITP,中医病因病机的认识较为统一，多认为是,肝、脾、肾,三脏,虚损,为本，以,热,和,瘀,为标。其中，虚有气虚、阳虚之分，热有实热、虚热之别；热迫血妄行，血溢脉外，则成瘀血，瘀血阻络，又可诱发或加重出血。,结合现代分期认识：（,1,）,ITP,急性期或慢性急性发作期，多因外感热毒或热伏营血，以至火盛动血，灼伤脉络，临床以实证为主。（,2,）部分实证病例随病情发展火热之邪耗气伤阴可转为慢性。（,3,）部分病例开始即为慢性，脾肾亏损为其发病基础。慢性,ITP,则多因气血亏虚，不能统血而发病，以脾肾亏虚最常见。,慢性,ITP,的两个病机关键是,“,气虚,”,和,“,血瘀,”,：,气虚是导致生血不足的根本原因，血瘀是气虚亏损的病理变化，单用补气则瘀血不去新血不生，仅用活血则易伤正气或加重出血，故宜益气活血同用。,证候辨别,1.,辨别虚实：,急性型多邪毒伤络、血热妄行之实证；慢性型多气阴两虚，血失生化、统摄之虚证。,实证发病急，病程少于,6,个月，,1,3,周前有外感病史，紫癜紫红暗瘀，部位以上半身为主，伴鼻衄、齿衄，口腔及舌出血，出血量多，贫血较轻。可伴发热，舌红苔黄腻，脉滑数有力。,虚证发病慢，病程超过,6,个月，一般无外感病史，紫癜淡红，以下肢为主，一般不出现口腔、舌出血等，出血量少，贫血较重，常不发热，或有低热；舌淡红，苔薄或花剥或有瘀点瘀斑，脉细数或弱。,2.,辩轻重：,急性型较轻，慢性型较重；先见风热表证后又紫癜者较轻，未见风热表证而反复发作者较重；出血量少为轻，出血量多为重。,3.,辩标本：,急性者邪毒为本，脏腑为标，邪毒清则脏腑安；慢性者脏腑为本，血瘀为标，脏腑气血安宁，瘀祛方能生新。,辨证分型及与现代免疫学的关系,ITP,的中医辨证分型，可概括为,6,型：风热伤络、血热妄行、阴虚火旺、气不摄血、脾肾阳虚、瘀血阻络。另外有些医家结合临床实践，提出了脾肾阴虚、气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚、卫表不固等证型。,T,细胞亚群和,PAIg,的改变与中医证型密切相关。血热妄行型者，巨核细胞,(MR),的数量增高；气不摄血型,MR,的数量；阴虚火旺型产板,MR,最低。,研究发现，按血热妄行型、气血两虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型顺序，,T,细胞亚群改变依次加重，表现为,CD8,依次增高，,CD4+/CD8+,依次降低；从脾肾阳虚后各型，,CD4+/CD8+,倒置并逐渐加重，提示病及气血与病及阴阳有质的不同；在气血两虚型中，不仅细胞免疫学改变最轻，抗,GPIIb,、,GPIIIa,、,GPIb,自身抗体也不升高；阴阳两虚型数量虽少，但均为对激素已产生依赖的难治性,ITP,，其细胞免疫学改变最重，但,PAIg,却在正常水平，提示此阶段发病机理可能是细胞免疫而非体液免疫起主导作用。中医认为,气血为阴阳的物质基础,病及气血者与病及阴阳者有轻重之别。,中医治疗的预后,中医中药治疗免疫性血小板减少性紫癜，总有效率约为,81.7,，其特点是见效较慢，但副作用远较肾上腺皮质激素和细胞毒药物为小。起效时往往先出现自觉症状改善，自发性出血现象好转，继而血小板计数逐渐上升，疗效较为巩固，反复较少。,疗程一般需要,2,个月到半年，难治病例需要长期调理。如遇大出血危重病例，采用中西医结合治疗，可提高疗效。,中医治疗,唐容川的,血证论,是论述血证的专著，该书提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，是通治血症的大纲。,现代对,ITP,的治疗，主要根据急性、慢性，辩其虚实以治之。,中医治疗,急性型多为外感风热或风寒化热，热迫营血，血热妄行，以实证为主，治疗当以驱邪为主，以清热解毒、凉血止血为法，不可过早补益，补益过早，易于留邪，常用犀角地黄汤或清营汤加减。此型如辨证施治准确，可很快控制病情，不易复发，若失治误治可转为慢性。,慢性型多为虚证或虚实夹杂证，治疗以扶正或扶正驱邪同用。常用以下方法：,中医治疗,1.,益气血、补肝肾法,血小板是血细胞的组成部分，血的生成与脾肾两脏关系密切，脾统血主化源，肾藏精主骨髓，脾虚则气血生化乏源，肾虚则精血不足，因此脾肾亏损是导致气血不足、生血,(,包括血小板,),障碍的根本原因。又肝主藏血，主疏泄，脾之统血功能需赖肝之疏泄；且肝肾同源，所以,ITP,的病机是以肝、脾、肾三脏虚损为本。,慢性,ITP,的患者一般多呈全身衰弱状态，症见面色少华、头晕乏力、腰酸肢软、纳差便溏、脉沉细无力等脾肾亏虚，气血不足之象，治疗以益气血、补肝肾为法，方用右归丸加减。,现代医学已经证明肾、脾和机体免疫功能有关，尤其是肾，肾生髓、脾统血。前者包括,T,细胞、,B,细胞、巨噬细胞的生存场所骨髓，后者包括免疫反应的主要场所脾脏。补肾药作用于垂体,肾上腺轴，可增强肾上腺皮质功能或具有肾上腺皮质激素作用，而没有激素副作用。,中医治疗,2.,滋阴降火、凉血止血法,有些患者皮肤、粘膜瘀斑、瘀点反复发作，伴齿鼻衄血，血色深红，低热盗汗，手足心热，心烦颧红，口干咽燥，舌红，苔少，脉细数，为一派阴虚火妄之相；临床也发现，慢性,ITP,患者在服用激素治疗期间可出现阴虚火妄表现，治疗应以滋阴降火、凉血止血为法，方用大补阴丸加减。,3.,活血化瘀法,血溢脉外，则成瘀血，瘀血阻络，又可诱发或加重出血；而且瘀血不去，新血不生，活血祛瘀法贯穿于出血性疾病的始终。临床常根据辨证的不同在益气、温阳、滋阴、清热的同时配合活血化瘀药以祛瘀生新。常用的药物有红花、桃仁、三七、生大黄、当归、丹皮、赤芍、鸡血藤等。,现代临床研究亦证明活血化瘀药物具有抗变态反应、调节抑制性,T,细胞和辅助性,T,细胞的平衡作用从而抑制抗血小板抗体形成。,中医治疗,4.,益气养阴法,有医家认为，慢性,ITP,多起病隐袭，常因外感诱发或加重，以胸背、四肢散在瘀点瘀斑、时发时止，反复不愈为特点，或伴有面色微黄，头晕乏力，手足心热等,临床多有大剂量激素治疗史。证属气阴亏虚，气不摄血。治当益气养阴为主，同时勿忘驱邪。,5.,攻补兼施法,慢性,ITP,多病程缠绵，反复出血，临床常表现为虚实夹杂证，单用补虚或驱邪往往难以奏效。常以补益法配合清热凉血法或活血化瘀法治之，以健脾滋肾、泻火止血，扶正固本、调理气火，补虚而不壅滞，泻火而不伤正，止血而不留瘀，活血而不妄溢。,本病例中医辨证论治,四诊摘要,:,发病缓慢，病程较长，紫癜反复发作，瘀点、瘀斑颜色淡暗，咳嗽，有痰，面色少华，纳食差，乏力汗多，二便调，舌淡红，苔白微腻，脉沉弱。,辨病依据,:,以反复皮肤瘀点、瘀斑为主症，发病缓慢，病程较长，当属祖国医学,“,紫癜,”,范畴，证属,“,气虚血瘀,”,；咳嗽有痰为主症，当属祖国医学,“,咳嗽,”,范畴，证属,“,痰湿蕴肺,”,。,本病例中医辨证论治,辨证依据：,脾主统血，皮肤瘀点、瘀斑为脾虚失于统摄，血不归经，离经之血外溢皮肤所致；紫癜反复为久病不愈，脾气愈虚，不能统血所致；气为血帅，气行血行，血为气之母，血去则气无所依，斑点淡暗为气虚血运不畅，血瘀脉络所致；面色少华为气血不足，无以充养所致；咳嗽有痰为脾虚失于运化，痰湿内生，上贮于肺，肺失宣降，肺气夹痰上逆所致。舌淡红，苔白微腻，脉沉弱为气虚痰湿之象。综上所述，,“,紫癜,”,病因病机为脾虚不摄，血瘀脉络，病位在脾；,“,咳嗽,”,病因病机为痰湿蕴肺，肺失宣降，病位在肺，与脾相关；病性为虚实夹杂，以脾虚为本，以瘀血、痰湿为标。,本病例中医辨证论治,治则：新病先治，标本兼顾,治法：健脾化痰，活血化瘀,方药：二陈汤合止嗽散加味健脾化痰，中成药丹参针活血化瘀,注：,1,、衄家不可发汗，,2,、待咳嗽愈后，加强益气健脾，化瘀生新，可选用归脾汤加味（黄精、山药、莲肉、三七、白芨、蒲黄等）。,