教学--急性有机磷农药中毒课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性有机磷农药中毒,杭州市萧山区第一人名医院 高峰,急性有机磷农药中毒杭州市萧山区第一人名医院 高峰,1,谈“虎”色变,谈“虎”色变,2,各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格,各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格,3,教学-急性有机磷农药中毒课件,4,教学-急性有机磷农药中毒课件,5,据世界卫生组织（,WHO,）估计，全世界每年死于农药中毒约为,20,万人，其中大部分为急性有机磷农药中毒（,AOPP,），其死亡率在,3%,25%,。我国在,20,世纪,90,年代统计，每年来自,20,余个省市报告的,AOPP,病例报道可达,5,万,7,万，死亡率约为,10%,。,据世界卫生组织（WHO）估计，全世界每年死于农药中,6,教学目标,掌握：有机磷杀虫药中毒的临床表现、诊,断、鉴别诊断、治疗及预防措施,了解：有机磷杀虫药中毒的原理,教学目标掌握：有机磷杀虫药中毒的临床表现、诊,7,有机磷农药,（,Organophosphorus pesticides),是世界范围使用最广、用量最大的农药，按其用途可分为：,1,、有机磷杀虫剂（,OPI,）,2,、除草剂,3,、杀菌剂,大部分有机磷农药用做杀虫剂,有机磷农药（Organophosphorus pestic,8,有机磷杀虫剂,简介,OPI,属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,举例？,有机磷杀虫剂简介,9,OPI,分类,剧毒类,:,对硫磷,(E-1605,，一扫光,),，内吸磷,(E-1059,，杀虱多,),甲拌磷（,),等。,高（强）毒类：,敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷，甲基对硫磷,中毒类：,敌百虫、乐果甲基内吸磷等,低毒类：,马拉硫磷，杀螟松，稻瘟净，氯硫磷等,OPI分类剧毒类:对硫磷(E-1605，一扫光)，内,10,中毒的病因,1,、生产性中毒,杀虫药精制、出料和包装过程中,2,、使用性中毒,药物污染皮肤由皮肤吸收,3,、生活性中毒,误服、自杀、滥用有机磷杀虫药。,吸收途径：胃肠、呼吸道、皮肤黏膜,中毒的病因吸收途径：胃肠、呼吸道、皮肤黏膜,11,毒物的体内分布：,循血流分布到全身各组织和器官中，最终分布取决于各组织对毒物的固有亲和力的大小。一般以,肝脏含量最高,，肾、肺、骨次之，肌肉及脑中分布较少。,毒物的体内分布：,12,OPI,主要在肝内急性生物转化和代谢。一般经氧化后毒性增强，,经水解后降低毒性,对硫磷 对氧磷 增强,300,倍,内吸磷 亚砜 增强,5,倍,有机磷农药排泄较快。吸收后,612,小时达高峰，,24,小时内通过肾排泄，,48,小时后完全排出体外。,OPI主要在肝内急性生物转化和代谢。一般经氧化后毒性增强，经,13,OPI,的中毒机理,主要是,OPI,选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶,(ChE),活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（,ACh,）大量蓄积，作用于胆碱能受体（,AChR,）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。,OPI的中毒机理主要是OPI选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶,14,临床表现,急性胆碱能危象：,1.,毒蕈碱（,M),样症状,2.,烟碱（,N,）样症状,3.,中枢神经系统症状,4.,皮肤、粘膜损伤,临床表现急性胆碱能危象：,15,毒蕈碱样症状（,M,样症状）,平滑肌痉挛：,瞳孔缩小、腹痛、腹泻,括约肌松弛：,大小便失禁,腺体分泌增加：,大汗、流泪、流涎,气道分泌物增加：,咳嗽、气促、呼吸困难、双肺干,湿性罗音，严重者肺水肿,毒蕈碱样症状（M样症状）平滑肌痉挛：瞳孔缩小、,16,烟碱样症状（,N,样症状）,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头过度蓄积和刺激，使面，眼睑，舌，四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，肌束抽动。甚至全身肌肉强直性痉挛。中毒者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。,烟碱样症状（N样症状）乙酰胆碱在横纹肌,17,中枢神经系统症状,由于有机磷农药脂溶性很强，极易穿透血脑屏障进入中枢神经，使中枢神经正常的生理功能受到严重的紊乱和破坏。,中枢神经受乙酰胆碱刺激后，出现对大脑先兴奋后抑制，有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐、昏迷、惊厥，甚至可发生呼吸、循环衰竭而死亡。,呼吸停止常在心跳停止之前发生，坚持持久的人工呼吸及其它综合性治疗，常可减少死亡。,中枢神经系统症状 由于有机磷农药脂溶性,18,特殊表现,1,、迟发性多发神经病,2,、中间综合征,特殊表现,19,迟发性多发神经病,急性重度和中度,OPI,（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒患者症状消失后,2,3,周后出现。,首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。,趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物,2w,后,延缓性麻痹足,/,腕下垂。下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩,发病机理：可能是神经组织中的神经靶酯酶（,NTE,）在有机磷农药作用,下老化所致。,全血或红细胞,chE,活性正常，神经,-,肌电图检查提示神经源性损害,迟发性多发神经病 急性重度和中度OPI,20,中间综合征,发生于重度,OPI,（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷）中毒后,24,96h,及复能药用量不足的患者，在胆碱能危象和迟发性神经 病之间，故称中间综合征,。,患者突然出现的肌无力，涉及屈颈肌，肢体近端肌，重者累及呼吸肌。,表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面,肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌,麻痹，呼吸困难或呼吸衰竭，昏迷以致死亡。,中间综合征 发生于重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果,21,发病机制：与,chE,长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。,血,chE,活性,30%,以下,高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减,发病机制：与chE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有,22,实验室检查,血,chE,活力,是特异性指标,正常：,100%,轻度中毒：,70%50%,中度中毒：,50%30%,重度中毒：,30%,以下,尿中,OPI,代谢物测定,实验室检查血chE活力是特异性指标,23,主要诊断依据,1,、,OPI,暴露史；,2,、,OPI,相关中毒症状及体征，特别是呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肺水肿、肌纤维颤动和昏迷患者；,3,、全血,ChE,活力不同程度降低；,4,、血、胃内容物,OPI,及其代谢物检测。,主要诊断依据1、OPI暴露史；,24,鉴别诊断,中暑、急性胃肠炎、脑炎、拟除虫菊酯类中毒、甲脒类中毒,鉴别诊断 中暑、急性胃肠炎、脑炎、拟除虫菊酯类中毒、甲脒,25,有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点,有机磷农药中毒 急性胃肠炎 食物中毒 中暑,病史,有接触农药史 曾暴饮、暴食 吃过腐败 受高温影响,或吃不洁食物 变质食物,体温,多正常 稍增高 增高 多在,38.5,以上,皮肤,潮湿、多汗 多正常 重症有脱水症 重症时多汗,瞳孔,缩小 正常 正常 正常,肌颤,多见 无 无 无,流涎,有 无 无 无,呕吐,多见 多见 多见 少见,腹泻,次数少 次数多 次数多 无,腹痛,较轻 较重 较重 无,ChE,活力,降低 正常 正常 正常,有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点,26,急性中毒诊断分级,1,、轻度中毒,：,仅有,M,样症状，,ChE,活力,70%50%,。,2,、中度中毒,：,M,样症状加重，出现,N,样症状，,ChE,活力,50%30%,。,3,、重度中毒,：,具有,M,、,N,样症状，并有肺水肿、抽,搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，,ChE,活力,30%,以下。,急性中毒诊断分级1、轻度中毒：仅有M样症状，ChE活力70%,27,治疗,1,、迅速清除毒物,脱去污染衣物、清洗皮肤、毛发、指甲；,口服中毒者反复洗胃：,清水,2%,碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）,1:5000,高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）,导泻：硫酸钠,治疗1、迅速清除毒物,28,治疗,2,、紧急复苏,针对肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭、心脏骤停等采取紧急复苏措施。,治疗2、紧急复苏,29,治疗,3,、解毒药：,ChE,复能药和胆碱受体拮抗药,用药原则：,早期,、,足量,、,联合,和,重复用药,治疗3、解毒药：ChE复能药和胆碱受体拮抗药,30,ChE,复能药：,氯解磷定（首选）,碘解磷定,双复磷,应早期应用，首次给药要足量，中重度者需重复给药。除主要能使磷酰化,ChE,（中毒酶）的活性重活化外，还有一定抗烟碱样作用和抗毒蕈碱作用（阿托品样作用）。,ChE复能药：氯解磷定（首选）,31,ChE,复能药首次应用剂量,(g),药物名称轻度中毒 中度中毒 重度中毒,氯解磷定,0.5,0.75 0.75,1.5 1.5,2.0,碘解磷定,0.4,0.8,1.2,1.0,1.6,双复磷,0.125,0.25 0.5 0.5,0.75,ChE复能药首次应用剂量(g),32,胆碱受体拮抗药：,阿托品：,M,胆碱能受体拮抗药（外周性抗胆碱能）,东莨菪碱：,N,胆碱能受体拮抗药（中枢性抗胆碱能）,长托宁：,对外周,M,受体和中枢,M,、,N,受体均有作用,胆碱受体拮抗药：阿托品：M胆碱能受,33,阿托品,用药阶段,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,开始,2,4mg,，皮下注射，每,1,2,小时,1,次,5,10mg,，立即静脉注射；,1,2mg,，每半小时,1,次，,iv,。,10,20mg,，,iv,，立即；,2,5mg,，,iv,，每,10,30,分钟,1,次,根据病情反复给药，直到患者,M,样症状消失或出现“阿托品化”,阿托品用药阶段 轻度中毒中度中毒重度中毒开始24mg，皮下,34,阿托品化：,口干、皮肤干燥、心率增快（,90-100,次,/,分）和肺湿罗音消失。此时应减少阿托品剂量或停用。,阿托品中毒：,出现瞳孔明显扩大、神智模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。应立即停用阿托品。,阿托品化：口干、皮肤干燥、心率增快（90-100次/分）和肺,35,长托宁,首剂需与氯解磷定伍用,轻度中毒：,1-2,、氯解磷定,0.5-1g,中度中毒：,2-4,、氯解磷定,0.5-1g,重度中毒：,4-6,、氯解磷定,1.5-2g,30,分钟后如中毒 症状未见明显消失和胆碱脂酶活力低于,50,时，再给予首剂用量的半量，如中毒症状消失和胆碱脂酶活力恢复至,50%,以上，可暂停用药观察。,长托宁30分钟后如中毒 症状未见明显消失和,36,长托宁优点：,对心率无明显影响，较阿托品抗胆碱能作用强，尚能改善毒蕈碱症状，有剂量小，作用时间长（半衰期,68,小时），且在脑内组织维持时间长，不良反应少。,长托宁优点：对心率无明显影响，较阿托品抗胆碱,37,长托宁取代阿托品,长托宁取代阿托品,38,根据酶活力停药,当中毒病人经急救治疗后,主要的中毒症状基本消失,全血,ChE,活力恢复至正常值的,50%,60%,以上时,可停药观察；通常至少观察,3-7,天再出院,根据酶活力停药,39,对症治疗,酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿，特别是合并严重呼吸和循环衰竭者需及时处理。,对症治疗 酸中毒、低钾血症、严重心律失常、,40,中间综合征治疗,立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定每次,1g,肌注，酌情选择给药间隔时间，连用,2-3,天。,中间综合征治疗 立即给予人工机械通气。同时,41,预防更重要,加强宣传，普及预防中毒知识；,严格安全生产和操作规程；,流通使用中做好安全防护；,慢性接触者，定期体检。,预防更重要加强宣传，普及预防中毒知识；,42,总结,1,、有机磷农药是世界范围使用最广、用量最大的农药，,大部分可用做杀虫剂；,2,、可分为剧毒、高毒、中毒和低毒；,3,、通常通过胃肠、呼吸道、皮肤黏膜吸收中毒；,4,、中毒机理主要是,OPI,选择性地抑制了胆碱酯酶,(ChE),活性，使乙酰胆碱（,ACh,）大量蓄积；,5,、临床表现主要为,毒蕈碱（,M),样症状、烟碱（,N,）样症状、中枢神经系统症状和皮肤、粘膜损伤；,特殊表现为