难治性类风湿关节炎医学课件

,厚德 精业 求实 创新,厚德 精业 求实 创新,.,厚德 精业 求实 创新,.,*,厚德 精业 求实 创新,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,厚德 精业 求实 创新,重症医学科,厚德 精业 求实 创新,重症医学科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,难治性类风湿关节炎,Refractory Rheumatoid Arthritis,难治性类风湿关节炎,定义,DEFINITION,Refractory RA is an elusive and moving concept,.,难治性类风湿关节炎是一个,宽泛的动态的,概念。,难治性类风湿关节炎（,refractory Rheumatoid Athritis, rRA,）,:,确诊类风湿关节炎的患者经,2,种及以上的,DMARZs,药物,正规治疗,6,个月,，病情仍不能达到,缓解或低疾病活动度,，或,反复,发作，或出现,关节进行性破坏,。,Polido-Pereira J, et al. Autoimmunity Reviews 10 (2011) 707713,定义 DEFINITIONRefractory RA is,定义,DEFINITION,The critera of rRA enrolled in one clinical trial:,Moderate to severe disease activity.,Have previously received one or more TNFi and discontinued because of insufficient response after 3 months or more or unacceptable side effects.,Having been taking one or more csDMARDs regularly for at least the preceding 8 weeks.,Genovese MC, et al.,N Engl J Med, 374(13):1243-1252,定义 DEFINITIONThe critera of r,定义,DEFINITION,“Refractory loop”,“难治循环”,Fig. 1. Optimal management of RA,骨侵蚀（,bone erosion,）,定义 DEFINITION“Refractory loop,Disease characteristics associate with worse prognosis.,提示预后不良的疾病特点,Inappropriate or delayed treatment.,治疗不当或延迟治疗,DMARDs metabolism and resistance.,药物代谢和药物抵抗,原因,REASONS to be refractory,Disease characteristics associ,Disease characteristics associate with worse prognosis:,提示不良预后的疾病特点,:,1,、存在难治因素：,RF,滴度高；抗,CCP,阳性；疾病活动度高；早期骨破坏；中青年女性；,HLA-DR4,阳性；起病,2,年内手关节有异常,X,线征象者；起病,4,年内有关节功能障碍；关节症状慢性起病者；关节周围出现囊肿；受侵关节多；血管炎；严重慢性病贫血；有明显全身症状。,2,、存在并发症：如干燥综合征、骨质疏松症、骨关节炎等。,3,、慢性病毒感染：,EBV,、肝炎病毒、嗜人,T,细胞淋巴瘤病毒,I,型、,CMV,、微小病毒,B19,等。,Bingham S,et al.Rheum,2000,39(1):2-5.,Scott DL.Rheumatology,2000,39(1):24-29.,Lorij A.Rheum,2000, 27(3):564-565.,原因,REASONS to be refractory,Disease characteristics associ,Delayed or inappropriate treatment:,延迟治疗或治疗不当：,1,、,E,arly and optimal use of DMARDs,早期,:,从诊断或怀疑,RA,起应使用,csDMARZs,（一线用药），鼓励短期小剂量加用,GCs,。目的在于减轻疾病活动，抑制骨质破坏和减少致残。,最适药物选择,:,MTX,LEF,SSZ,HCQ.,2,、,Treatment to target and primary goal,达标治疗（贯穿,RA,治疗始终）：首要目标是临床缓解，替代目标是低疾病活动度。,2015ACR,强烈推荐无论疾病活动度如何，均采用达标治疗策略。,最终目标：通过控制症状、预防骨质破坏、改善躯体功能、更多的参与社会生活和工作，最终获得长期的健康的生活。,Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):3-15,原因,REASONS to be refractory,Delayed or inappropriate treat,策略,STRATAGEs,图,1 2015 ACR,早期,RA,管理,策略 STRATAGEs 图1 2015 ACR 早期RA,策略,STRATAGEs,图,2 2015 ACR,长病程,RA,管理,策略 STRATAGEs 图2 2015 ACR 长病程R,Refractoriness to csDMARD:,（,1,）,Predictors of poor outcome (RF, ACPA, high disease activity, early erosions),add biologics (TNFi firstly).,存在预后不良因素，首选加用,TNFi,（,2015ACR,托法替布，非常规和习惯）,.,（,2,）,Absence of severity prognostic factors,switching or addition DMARDs.,无预后不良因素，转换或加用另一种,csDMARDs,。,（,3,）,Combination therapy: csDMARDs vs csDMARD+TNFi.,根据药物特点选择联用。,（,4,）短程小剂量糖皮质激素。,（,5,）,MTX+LEF+HCQ,或对高疾病活动度,RA,具有良好的治疗效果？,策略,STRATAGEs,Refractoriness to csDMARD:策略 S,Refractoriness to csDMARD:,（,1,）,Predictors of poor outcome (RF, ACPA, high disease activity, early erosions),add biologics (TNFi firstly).,存在预后不良因素，首选加用,TNFi,（,2015ACR,托法替布）,.,（,2,）,Absence of severity prognostic factors,switching or addition DMARDs.,无预后不良因素，转换或加用另一种,csDMARDs,。,（,3,）,Combination therapy: csDMARDs vs csDMARD+TNFi.,药物特点。,（,4,）,MTX+LEF+HCQ,或对高疾病活动度,RA,具有良好的治疗效果？,策略,STRATAGEs,图,3,各类生物制剂特征,Refractoriness to csDMARD:策略 S,Refractoriness to TNF inhibitors:,（,1,）,Primary failure(inefficient ,account for 1/3) & secondary,failure(lose efficacy latter,，,potentially be recaptured by switching,to another TNFi).,分为完全无效和逐渐失效，逐渐失效者更可能对另一,种,TNFi,显效。,（,2,）,2015ACR,酌情推荐：,单一,TNFi,治疗后未达标，,非,TNF,抑制剂,优于另一种,TNFi,和托法替尼，可联合或不联合,MTX,（证据水平极低）。,先后使用,2,种及以上,TNFi,治疗仍不达标，应首选,非,TNF,抑制剂,，而非另一种,TNFi,或托法替尼，可联合或,不联合,MTX,（证据水平极低）。,应用多种,TNFi,治疗仍处于不达标，如果不选择非,TNF,抑制剂，,托法替尼,优于另一种,TNFi,，可联合或不联合,MTX,（证据水平低）。,策略,STRATAGEs,Refractoriness to TNF inhibito,Refractoriness to non-TNF biologics,2015ACR,酌情推荐：,至少使用过,1,种,TNFi,和,1,种非,TNF,抑制剂后仍不达标，首选,另一种非,TNF,抑制剂,优于托法替尼，可联合或不联合,MTX,（证据水平极低）；若仍不达标，,托法替尼,优先于另一种非,TNF,抑制剂，可联合或不联合,MTX,（证据水平低）。,使用,DMARDs,、,TNFi,、非,TNF,抑制剂治疗后仍未达标，应加用短疗程、小剂量糖皮质激素（证据水平中,-,高）。,DMADRs,、,TNFi,或非,TNF,抑制剂治疗时疾病复发的患者，应加用最短疗、最小剂量糖皮质激素（证据水平低）。,bDMARD,优选于,JAK,抑制剂？,策略,STRATAGEs,Refractoriness to non-TNF biol,策略,STRATAGEs,图,2 2015 ACR,长病程,RA,管理,策略 STRATAGEs 图2 2015 ACR 长病程R,托法替布,：,新型口服靶向药物，,JAK,激酶抑制剂，通过抑制,JAK,炎症信号通路，直接或间接抑制多种细胞因子（包括,IL2,、,IL6,、,TNF-,等）产生。,2012,年美国,FDA,批准上市，,2017,年,3,月在中国上市，获批适应症为：适用于,MTX,疗效不足或无法耐受的中重度活动性,RA,成年患者，可与,MTX,或其他非生物,DMARDs,联用。,2013,年,EULAR,将其推荐为生物制剂治疗失败后的三线治疗方案。,2016,年欧洲及亚太风湿病指南将其提高至二线用药。,2017,年,柳叶刀,在欧洲风湿病学年会上公布一项研究结果，证明托法替布与生物制剂疗效及安全性相似。,未来,Fleischmann R,et al. Lancet. 2017 Jun 15.,策略,STRATAGEs,托法替布：新型口服靶向药物，JAK激酶抑制剂，通过抑制JAK,总结,SUMMARY,难治性类风湿关节炎,:,1,、无准确定义；,2,、可能与疾病本身提示预后不良的因素和治疗相关；,3,、治疗上，生物制剂（,TNFi,）治疗失败后，进入改换生物制剂或托法替尼的治疗策略，证据水平低或极低，推荐强度弱；,4,、托法替尼的地位在逐年上升，前景值得期待。,总结 SUMMARY 难治性类风湿关节炎:,难治性（,secondary refractory to TNFi?,）？未达标或复发？难治原因？方案选择？,难治性（secondary refractory to TN,问题,QUESTION,存在提示预后不良的因素：,RF,水平、抗,CCP,阳性、中度疾病活动 （,DAS28: 3.25.1,）、关节破坏骨侵蚀、关节功能障碍、青年女性等。,治疗评价：,长期规律用药，药物选择尚且合理？病程中病情评估（,疾病活动度、关节破坏、躯体功能,）及治疗应答情况。,下一步治疗：,指南酌情推荐换用生物试剂或使用托法替尼。,综合考虑疗效、经济、依从性。,问题 QUESTION 存在提示预后不良的因素：RF水平,Thank,you!,Thank you!,