腹腔感染抗生素应用指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔感染抗生素应用指南,腹腔感染抗生素应用指南,第1页,腹腔感染与抗菌药品应用指南,腹腔感染分类,腹腔感染治疗标准,腹腔感染抗菌药品应用,营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染抗生素应用指南,第2页,腹腔感染,腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染抗生素应用指南,第3页,化脓性腹膜炎（腹腔感染）,急性弥漫性腹膜炎,腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,肠袢间脓肿,腹腔感染抗生素应用指南,第4页,细菌性腹膜炎分类,原发性腹膜炎,继发性腹膜炎,第三型腹膜炎,腹腔感染抗生素应用指南,第5页,腹腔感染,(IAI),中新概念,第三型腹膜炎,复杂腹腔感染,严重腹腔感染,以感染取得地点划分,小区取得性腹腔感染,医院取得性腹腔感染,腹腔感染抗生素应用指南,第6页,一、第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治疗后症状仍连续或,48,小时后症状复发,有争议：,72,小时？,腹腔感染抗生素应用指南,第7页,第三型腹膜炎,分类：,细菌明确型：腹腔积液培养有明确细菌,可能型：,48h,后腹腔引流液细菌培养为阴性，,但引流液仍为炎性液,(wbc,500/ml),可疑型：有全身及腹腔感染症状与体征,但无腹腔积液细菌学与检验证据,腹腔感染抗生素应用指南,第8页,第三型腹膜炎,特点,:,医院取得性感染,多为耐药菌,可能为肠道菌群易位,多已行外科手术,腹膜炎症状连续或复发，伴全身感染症状,多为弥漫型腹膜炎,腹腔感染抗生素应用指南,第9页,二、复杂腹腔感染,(cIAI),单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药品,复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药品,腹腔感染抗生素应用指南,第10页,三、严重腹腔感染,伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克腹腔感染,腹腔感染抗生素应用指南,第11页,脓毒症（,Sepsis,）,腹腔感染抗生素应用指南,第12页,全身感染分级,全身炎症反应,(SIRS),脓毒症,(sepsis),重症脓毒症,(Severe sepsis),脓毒性,(,症,),休克,(Septic shock),SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference,腹腔感染抗生素应用指南,第13页,四、小区取得性腹腔感染,感染发生于小区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔,多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药,多为轻中度腹腔感染,如有脏器功效不全、免疫抑制病人则归为重度腹腔感染,腹腔感染抗生素应用指南,第14页,五、医院取得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染,可合并休克、脏器功效损害，多为重度腹腔感染,可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产,ESBL,大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌,腹腔感染抗生素应用指南,第15页,腹腔感染分类,腹腔感染治疗标准,腹腔感染抗菌药品应用,营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染抗生素应用指南,第16页,抗菌药品不能代替引流,脓肿要引流,胃肠道穿孔要修补或切除,腔静脉导管要拔除,腹腔感染抗生素应用指南,第17页,复苏,处理感染源,去除感染源,清创坏死组织,引流,应用抗菌药品,营养与免疫调控,腹腔感染治疗标准,腹腔感染抗生素应用指南,第18页,腹腔感染外科处理,切除或转流感染源,适当消除坏死组织,腹腔冲洗,腹腔双套管冲洗引流,CT,或,B,超导引脓肿穿刺引流,腹腔开放疗法,腹腔感染抗生素应用指南,第19页,腹腔感染抗菌药品应用指南,腹腔感染分类,腹腔感染治疗标准,腹腔感染抗菌药品应用,营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染抗生素应用指南,第20页,腹腔感染应用抗菌药品目标,去除感染灶内细菌,降低复发可能,尽快促进感染症状消退,防止,SSI,腹腔感染抗生素应用指南,第21页,腹腔感染应用抗菌药品时机,临床怀疑腹腔感染,在明确感染发觉前,在取得细菌学资料前,明确腹腔感染,B,超或,CT,腹腔穿刺,手术,明确有全身或局部感染症状,在腹腔感染手术操作前,腹腔感染抗生素应用指南,第22页,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌,远端小肠：革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌,结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见,腹腔感染抗生素应用指南,第23页,小区取得腹腔感染抗菌药品选择,轻、中度腹腔感染,单一用药：,氨基糖苷类：丁胺卡那霉素,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林,/,舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦,碳青霉烯类：厄它培南,联适用药：,头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑,喹诺酮药品：环丙沙星,/,左旋氧氟沙星,/,莫西沙星甲硝唑,腹腔感染抗生素应用指南,第24页,小区取得腹腔感染抗菌药品选择,重度腹腔感染,单一用药：,氨基糖苷类：丁胺卡那霉素,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮,/,舒巴坦,碳青霉烯类：伊米配能,/,西斯他丁钠盐、美罗培南,联适用药：,头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑,喹诺酮药品：莫西沙星甲硝唑,单环类：氨曲南,+,甲硝唑,腹腔感染抗生素应用指南,第25页,高危病人抗菌药品选择,高危病人识别,APACHEII,营养不良,心肺功效障碍,急慢性脏器功效障碍,免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）,需要使用超广谱抗菌药品,第三代头孢菌素,内酰胺酶抑制剂甲硝唑,、四代头孢菌素,+,甲硝唑,碳青霉烯类,第四代喹若酮类抗感染药品,腹腔感染抗生素应用指南,第26页,疗程,腹腔感染症状完全消除,体温正常,WBC,正常,胃肠道功效恢复,在使用抗菌药品,57,天后,感染症状仍存在或复发，应深入调查，以调整抗菌药品,CT,或,B,超寻找残余或第二感染灶,了解体液细菌培养与药敏结果,腹腔感染抗生素应用指南,第27页,小区感染治疗失败病人,抗菌药品失败或重复发作感染,住院时间较长或重复住院,术前长时间使用抗菌药品,出现耐药菌,可使用超广谱抗菌药品，如同医院区得性感染,腹腔感染抗生素应用指南,第28页,注意！,即使有些临床试验证实超广谱抗菌药品对小区取得性腹腔感染有效，但并无尤其优势,轻中度腹腔感染病人不能随意使用治疗医院取得性感染药品,可能会诱导耐药,相对广谱抗菌药品反而有效、安全,腹腔感染抗生素应用指南,第29页,铜绿假单孢菌对碳青霉烯抗药机理,机理,铜绿假单孢菌,外层细胞壁通透性降低,流出泵,碳青霉烯酶,例子,通道蛋白,OprD,丧失,MexA-MexB-OprM,系统,金属,-,内酰胺酶,腹腔感染抗生素应用指南,第30页,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯抗药机理,机理,鲍曼不动杆菌,外层细胞壁通透性降低,碳青霉烯酶,例子,33-36kDa,蛋白质丧失,金属,-,内酰胺酶,OXA,型,-,内酰胺酶,腹腔感染抗生素应用指南,第31页,注意！,氨基糖苷类药品,药敏效果好,但有听毒与肾毒,最好能监测血药浓度,防止血动力学不稳定病人,仅适合用于青霉素或头孢菌素过敏病人,腹腔感染抗生素应用指南,第32页,医院取得性腹腔感染,程度多属中重度,致病菌多为耐药菌,如铜绿假单胞菌,表示,ESBL,大肠杆菌,肠球菌可能参加感染,腹腔感染抗生素应用指南,第33页,经验性用药与目标性治疗,在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养,取得细菌培养与药敏结果后，依据治疗反应调整抗菌药品,反应良好，不予更换,无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,腹腔感染抗生素应用指南,第34页,目标性治疗,克雷伯杆菌和大肠杆菌耐药，可能为,ESBL,。防止单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮,+,-,内酰胺酶抑制剂,阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产,AmpC,酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素,腹腔感染抗生素应用指南,第35页,腹腔感染分类,腹腔感染治疗标准,腹腔感染抗菌药品应用,营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染抗生素应用指南,第36页,预防重复打击,:,伴发感染,肺炎,CAP,HRP,HAP,VAP,血流感染,(BSIs),原发性,BSI,无明确感染灶,导管相关,BSI,继发性,BSI,伴有其它部位感染灶,腹腔感染抗生素应用指南,第37页,尿路感染,(Urosepsis),导管相关尿道感染,(CAUTI),皮肤软组织感染,手术部位感染（,SSI),非手术部位感染,蜂窝织炎,坏死性蜂窝织炎与筋膜炎,肠源性感染,(,肠道菌群异位,)?,腹腔感染抗生素应用指南,第38页,Marshall JC,，,Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993,胃肠道是没有引流也无法引流脓腔，是造成多脏器功效衰竭主要原因。,腹腔感染抗生素应用指南,第39页,缺乏腔内营养造成肠功效障碍,腹腔感染抗生素应用指南,第40页,对严重腹腔感染免疫功效改变认识,腹腔感染抗生素应用指南,第41页,腹腔感染抗生素应用指南,第42页,腹腔感染抗生素应用指南,第43页,腹腔感染抗生素应用指南,第44页,腹腔感染抗生素应用指南,第45页,