神经外科共识课件

Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Unit of measure,*,Footnote,Source:Source,STICKER,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Unit of measure,*Footnote,Source:Source,STICKER,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,Legend,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Privileged and Confidential NOT for Distribution,*,|,CHINA,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Click to edit Master title style,背景,医院感染（ , ）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担,为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病专业委员会共同组织国内32位相关领域专家，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经反复讨论，形成共识，供临床医务人员参考,邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染,学杂志,2005;15(7):739-742.,背景医院感染（ , ）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者,1,神经外科医院感染总论,神经外科医院感染总论,2,主要内容,神经外科医院感染发生率与常见种类,神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状,神经外科医院感染危险因素,神经外科医院感染的抗菌药物应用策略,主要内容神经外科医院感染发生率与常见种类,3,神经外科医院感染定义,医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。,医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1,美国疾病控制与预防中心（）规定医院感染为患者在住院48h 以后发生的感染。2,1.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001.,2.汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.,神经外科医院感染定义医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，,4,神经外科医院感染发生率,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志,2005;,15(7):739-742.,2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.,3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.,4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.,神经外科医院感染发生率1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危,5,神经外科感染常见种类,一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染,郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9,神经外科感染常见种类一项荟萃分析对38834例神外住院患者的,6,神经外科医院感染常见病原菌,革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.880.3%，主要包括：1,2,3,假铜绿单胞菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌,革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.143.1% ，主要包括：1,2,3,4,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.,2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.,4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.,神经外科医院感染常见病原菌革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原,7,1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中国耐药监测1，,一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2%，革兰阴性菌为45.7%3,神经外科医院感染常见病原菌,1、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17 :1278,2、 2005-2009年中国监测数据,3、中国临床神经外科杂志 2007, 12(3): 149,1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中,8,神经外科病原菌耐药现状,国外研究报道：, L, C, . a ., 2006;64:23-29.,神经外科病原菌耐药现状 , L, C, . a,9,神经外科病原菌耐药现状,1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.,神经外科病原菌耐药现状1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医,10,神经外科医院感染的危险因素,侵入性操作,意识障碍,高龄,住院时间长,罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,神经外科医院感染的危险因素侵入性操作罗良生,李英斌,张健等.,11,危险因素之侵入性操作,侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1,神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%2,1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.,2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,机械性损伤,破坏机体正常的,防御和屏障机制,医院感染,危险因素之侵入性操作侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因,12,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.,2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,危险因素之意识障碍,意识障碍,吞咽、咳嗽等,生理反射,减弱或消失,痰、血和,呕吐物等,不易排出,长期留置导尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条,13,危险因素之高龄,李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染,危险因素之高龄李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查,14,危险因素之住院时间长,随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1,研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时）,再次手术者,危险评分0分等,周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.,其他相关危险因素手术持续时间长（4小时）周炯,李桂平,王爱,16,神经外科医院感染应对措施,提高预防意识,加强基础护理,尽量缩短住院时间,积极治疗神经系统原发病,在侵入性诊疗时严格无菌操作,根据感染部位及临床表现合理选用药物,金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.,神经外科医院感染应对措施提高预防意识金涌,刘池波,罗永康等.,17,神经外科抗生素预防用药原则,神经外科预防用药的目的主要有：,减少以手术部位感染为主的术后感染发病率,减少因术后感染而延长住院的时间,减少医疗支出,预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：,有效,不良反应少,给药方便,价格低,汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.,神经外科抗生素预防用药原则神经外科预防用药的目的主要有：汪复,18,神经外科医院感染治疗策略,经验性用药参考依据主要有：,各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况,既往抗菌药物使用情况,病情的严重度,药物的药代动力学/药效动力学（）特点,送检病原学,标本,抗感染经验治疗,病原菌目标治疗,细菌培养和药敏试验,1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.,神经外科医院感染治疗策略经验性用药参考依据主要有：送检病原学,19,神经外科手术部位感染（ ，）,神经外科手术部位感染（ ，）,20,主要内容,神经外科的危害,定义与发病率,神经外科的诊断,神经外科的危险因素,神经外科常见病原菌与耐药现状,神经外科抗菌治疗,神经外科感染预防及抗生素应用,主要内容神经外科的危害,21,神经外科的危害,手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后,徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.,神经外科的危害手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其,22,神经外科的定义,神经外科是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 1,手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于 1,神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术发生率相对最高 2,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.,2、 : 2111 , 2007;45:559.,神经外科的定义神经外科是指围手术期（个别情况在围手术期以后）,23,神经外科发生率,我国颅脑手术后颅内感染病死率高达21%,1、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.,2、,J ,2008;36:570-573.,神经外科发生率我国颅脑手术后颅内感染病死率高达21%1、靳桂,24,神经外科手术类型及感染率,神经外科手术按照切口污染程度可分为4类,靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.,神经外科手术类型及感染率神经外科手术按照切口污染程度可分为4,25,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)预防手术,部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.,神经外科分类切口组织感染,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药,26,神经外科分类器官/腔隙感染,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)预防手术,部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.,神经外科分类器官/腔隙感染应用抗菌药物防治外科感染的指,27,神经外科切口组织感染症状及处理,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)神经,外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,神经外科切口组织感染症状及处理应用抗菌药物防治外科感染的指,28,神经外科危险因素,脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏,术后切口外引流,手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）,手术切口污染,手术持续时间长（4小时）,再次手术者,伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案),神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,2、 18,2008;109:729-734.,3、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.,神经外科危险因素脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏1、应用抗菌药物防,29,神经外科常见病原菌分布,颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1,手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌2,2005-2008脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌3,1、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.,2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-9,3、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国监测数据,神经外科常见病原菌分布颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属,30,神经外科常见病原菌,王进，肖永红。2008年 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-8,神经外科常见病原菌王进，肖永红。2008年 脑脊液分离菌耐药,31,神经外科常见病原菌,2005-2009年中国监测数据,神经外科常见病原菌2005-2009年中国监测数据,32,神经外科常见病原菌敏感率数据,1、王进，肖永红。2008年 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-8,2、2005-2008年中国监测数据,神经外科常见病原菌敏感率数据1、王进，肖永红。2008年 脑,33,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%,亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%,34,神经外科常见病原菌耐药数据,2005-2009年中国脑脊液监测数据：,2005-2009年中国监测数据,神经外科常见病原菌耐药数据2005-2009年中国脑脊液监测,35,神经外科抗菌治疗原则,病原检测，明确诊断,药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性,药物能通过血脑屏障进入脑脊液,若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍,1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案),神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.,神经外科抗菌治疗原则病原检测，明确诊断1.应用抗菌药物防治,36,抗菌药物的脑膜通透性,所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍：,能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异恶唑，甲硝唑，利奈唑胺；,大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；,不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素,抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度，脑膜炎症时反而有利于抗菌药物向脑脊液中移动,避免鞘内和脑室内给药,1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案),神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.,抗菌药物的脑膜通透性所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最,37,神经外科术后细菌性脑膜炎经验治疗,经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物,革兰阳性菌,（葡萄球菌属）,万古霉素,替考拉宁,利奈唑胺,革兰阴性菌,（不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,革兰阴性菌,（肠杆菌属）,碳青霉烯类,神经外科术后细菌性脑膜炎经验治疗经验治疗应联合使用覆盖革兰阳,38,神经外科术后细菌性脑膜炎目标治疗,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案),神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,2、 2005-2008年中国监测数据,3、 , , , . ., 2004; 39:12671284.,4、肖永红，王进，宋燕，等。 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-83,神经外科术后细菌性脑膜炎目标治疗1、应用抗菌药物防治外科感,39,神经外科感染预防,患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天检查手术切口,术后7-8天拆线后，再次检查伤口，量体温、血常规检查、样本做生化、镜检和培养,术后1个月最后一次检查手术切口,任何时候患者体温一旦超过38，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1天进行1次外周血常规检查, , , . . . 1995;97 :285-289,神经外科感染预防患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天,40,神经外科感染抗生素应用,首选头孢唑啉或头孢拉定，最佳时机在切皮前2030分钟，静脉给药， 2030分钟内滴完以达到有效药物浓度,因某种限制而选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2小时应用,手术时间较长应在34小时后重复给药1次，半衰期较长的药物一般无需追加剂量,坚持短程用药原则。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素，可将用药时间延长到2448小时,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案),预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.,2、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案),神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,神经外科感染抗生素应用首选头孢唑啉或头孢拉定，最佳时机在切皮,41,神经外科医院获得性肺炎（）,神经外科医院获得性肺炎（）,42,神经外科发生率及病死率,1.何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.,2.杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.,3.刘花,刘仲梅,沈玉杰.神经外科医院感染的调查.中华医院感染学杂志,2005;15(2):149-151.,据上海市18家综合性医院横断面调查，导致平均住院日延长31天，每例增加直接医疗费用1.8万元以上,神经外科发生率及病死率1.何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及,43,主要内容,定义,神经外科的危险因素,神经外科常见病原菌与耐药现状,神经外科诊断,神经外科抗菌治疗,主要内容定义,44,医院获得性肺炎（）定义,医院获得性肺炎（）是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期1,早发性发生在住院4天内的,迟发性发生在住院5天后的,若早发性存在（多重耐药）病原菌危险因素，则应该按照迟发性治疗2,1、 .,J ,2005;171:388-416,2、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)外科患者呼吸机相关,肺炎,中华外科杂志,2004;42(24):1519-1521.,医院获得性肺炎（）定义 医院获得性肺炎（）是指入院后48小时,45,高龄,意识障碍,长期住院,应激反应,神经外科危险因素,患者自身相关因素 医源性因素,H2受体阻滞剂的应用,长时间使用广谱抗生素,使用免疫抑制剂,呼吸道侵袭性操作（气管插管、气管切开、机械通气等）,感染控制措施不利,何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.,高龄神经外科危险因素患者自身相关因素,46,的预防措施,患者取半坐位以减少吸入危险性,诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度,医护人员洗手,尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间,减少鼻胃插管和缩短留置时间,尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之,中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.,的预防措施中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗,47,常见病原菌分布,革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见,革兰阳性球菌则以金黄色葡萄球菌为主，1,2,3并有增加趋势，尤其是1,2,4,神经外科混合感染比例较高，有报道达33.3337%2,3,1、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.,2、杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.,3、 .,J ,2005;171:388-416,4、何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.,常见病原菌分布革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和,48,常见病原菌,早发性或(呼吸机相关肺炎)的病原菌：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌,迟发性或：,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,. J ,2005;171:388-416,常见病原菌早发性或(呼吸机相关肺炎)的病原菌： .,49,病原菌的危险因素,先前90天内用过抗生素治疗,本次住院时间5天,所在社区或病区的抗生素耐药率高,居住在养老院或护理院,免疫抑制疾病或免疫抑制治疗1,*若早发性具备以上高危因素，则发生病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性治疗2,1、 , . : . J ,2008 ;36(4 )83-92,2、 . J ,2005;171:388-416,病原菌的危险因素先前90天内用过抗生素治疗1、 ,50,的临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和( 或) 闻及湿性啰音, 10 x 109 / L 或 4 x 109 / L， 伴或不伴细胞核左移,胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液,以上1-4 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,2,1、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.,2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5,的临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,51,的病原学诊断,可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养1,特别强调:,准确的病原学诊断对处理非常重要,患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次,呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养,在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查,为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术,在 内 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗,不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 的暴发性发病，尤应注意监测2,1、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5,2、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.,的病原学诊断可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工,52,神经外科的抗菌治疗,怀疑,下呼吸道标本培养+镜检,除非临床可疑度低且镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应,是否在48-72小时出现改善,寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染,培养（-）,培养（+）,培养（-）,培养（+）,调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断,考虑停止抗生素,降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天,无,是,1、 .,J ,2005;171:388-416,2、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.,神经外科的抗菌治疗怀疑下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低,53,经验性治疗,选用最佳的广谱抗菌药物1,是否具有病原菌的危险因素,根据当地的耐药情况调整药物2,3,4,采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药3,1、肖永红，王进，宋燕，等。 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-83,2、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.,3、 .,J ,2005;171:388-416,4、 , . :,. J ,2008 ;36(4 )83-92,经验性治疗选用最佳的广谱抗菌药物11、肖永红，王进，宋燕，等,54,对早发型且无病原菌危险因素的治疗：,经验性治疗,对早发型且无病原菌危险因素的治疗：经验性治疗,55,对迟发性或有病原菌危险因素的治疗：,经验性治疗,对迟发性或有病原菌危险因素的治疗：经验性治疗,56,病原菌目标治疗,在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估：,若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物,若初始经验性治疗有效，且没有发现病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗,如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短至1周，推荐短期（78天）的抗生素治疗,.,J ,2005;171:388-416,病原菌目标治疗在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培,57,病原菌的药物选择,病原菌的药物选择,58,不动杆菌,绿脓杆菌,淋球菌,脑膜炎球菌,百日咳杆菌,卡他莫拉菌,摩根杆菌,普罗菲登斯菌,小肠结肠炎耶尔森菌,革兰阴性菌,革兰阳性菌,需氧菌,大肠杆菌,克雷伯菌,枸橼酸菌,肠杆菌,沙门菌,志贺菌,沙雷菌,奇异变形杆菌,普通变形杆菌,流感嗜血杆菌,葡萄球菌,链球菌,脆弱类杆菌,其他类杆菌,梭杆菌,费氏球菌,梭状芽胞杆菌,真杆菌,乳杆菌,消化球菌,消化链球菌,厌氧菌,革兰阳性菌,革兰阴性菌,舒普深的抗菌谱,不动杆菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌葡萄球菌脆弱类杆菌,59,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,60,所致肺炎的治疗,两项大规模前瞻性医院获得性肺炎的回顾性分析研究中发现，利奈唑胺较万古霉素在所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率1,2,2010年会议中发布的一个最新的关于利奈唑胺与万古霉素研究的结果表明，对于所致肺炎，利奈唑胺有更好的临床治愈率和细菌清除率3,1、 , J, ， .,. 2003; 124:17891797,2、 , J, . :,. . 2004 ;30(3):388-94.,3、,48 23,2010.,所致肺炎的治疗两项大规模前瞻性医院获得性肺炎的回顾性分析研究,61,小结,一、神经外科最常见感染部位：呼吸道、泌尿道、手术部位,二、神经外科最常见感染原：,假铜绿单胞菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌,三、总结：舒普深抗菌谱广泛，总体耐药率最低，是院内中重度感染的首选良药。,小结一、神经外科最常见感染部位：呼吸道、泌尿道、手术部位,62,Thank You,！,Thank You！,63,