抗肿瘤药物处方点评上课讲义课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,抗肿瘤药物处方及医嘱点评,抗肿瘤药物处方及医嘱点评,1,目 录,一、背景,二、处方点评,三、,医嘱,点评要点,目 录一、背景,2,背 景,合理正确地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。,鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用需谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药的处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。,背 景合理正确地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量,3,2011,年,9,月,原卫生部,抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）,2016,年,3,月,国家卫生计生委,关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知,国卫办医发,20167,号,2018,年,9,月,国家卫生健康委,新型抗肿瘤药物临床应用指南（,2018,年版）,2014,年,9,月,江苏省卫生计生委,关于进一步加强肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知,（苏卫医,201430,号）,背 景,2011年9月 抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）2,4,处方点评及公示制度,处方：,绝对数不少于肿瘤治疗药物处方总数的3%；,（实际抽取,1,00张/月）,医嘱：,1%总出院病历数 （实际抽取,30,份/月）,重点内容：,-用药适应症不适宜；,-用法、用量不适宜；,-联合用药不适宜；,-用药顺序错误；,-配伍禁忌；,。,点评结果列,入“医疗业务考核表”,处方点评及公示制度处方：绝对数不少于肿瘤治疗药物处方总数的,5,肿瘤药物点评参考依据,医院处方点评管理规范（试行）卫医管发,201028,号,处方管理办法卫生部令第,53,号,药品说明书（最新版本）,临床用药须知,（,2010,）、,新编药物学,（第,17,版）等。,抗肿瘤药物临床应用指导原则,(,征求意见稿,),卫生部医政司,NCCN,相关肿瘤诊疗指南、,FIGO,妇癌指南,新型抗肿瘤药物临床应用指南（2018年版）,恶性肿瘤规范化诊疗指南、,恶性肿瘤诊疗规范（2018年版）,北京市医疗机构处方点评指南,卫办医管函,20121179,号,肿瘤药物点评参考依据 医院处方点评管理规范（试行）卫医,6,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,肿瘤处方点评,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评,的结果,用药不适宜处方,超常处方,点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本肿瘤处方点评,7,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,肿瘤处方点评,医师签名不规范,药师调配、审方未双签名,未使用药品规范名称的,新生儿、婴幼儿未写明日、月龄的,药品的剂量、规格、数量、单位书写不规范、不清楚,用法用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句,无临床诊断或诊断书写不全,处方修改未签名并注明修改日期，或超剂量未注明原因和再签名,开具麻、精、毒、放药品未执行国家相关规定的,未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的,中药饮片未按“君、臣、佐、使”排列，未标注煎煮要求,门诊超,7,日用量、急诊超,3,日用量，慢性病、老年病等需延长处方用量未注明理由,西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的,单张门急诊处方超过,5,种药品,无正当理由不首选基本药物,剂型或给药途径不适宜,有配伍禁忌或不良相互作用,用法、用量不适宜,适应症不适宜,选药不适宜,联合用药不适宜,重复给药,无适应症用药,无正当理由超说明书用药,(,无权威性循征医学依据,),无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用 相同药物,(,人情方，经济利益挂钩方,),。,用药不适宜处方,超常处方,不规范处方,不 合 格 处 方,无正当理由开具高价药,(,大处方,),处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范、字迹难辨,点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本肿瘤处方点评,8,子宫内膜癌激素治疗,改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质。,甲地孕酮,子宫内膜癌激素治疗甲地孕酮,9,晚期乳腺癌、卵巢癌（黏液性）,早晚各一次，餐后,30,分钟后用水吞服,21,天一周期，吃,14,天，停,7,天,卡培他滨为,5-FU,的前药,卡培他滨,晚期乳腺癌、卵巢癌（黏液性）卡培他滨为5-FU的前药卡培他滨,10,绝经前后,绝经后,乳腺癌内分泌治疗,绝经前后绝经后乳腺癌内分泌治疗,11,肿瘤医嘱点评要点,（,1,）适应证不适宜,药品与临床诊断不符,。,参考依据：,（,1,）,NCCN,相关肿瘤临床实践指南,（,2,）,FIGO,妇癌指南,（,3,）,恶性肿瘤规范化诊疗指南,（,4,）,恶性肿瘤,诊疗规范,（2018年版）,（,5,）,药品说明书,。,培美曲塞：,说明书：非小细胞肺癌、恶性腹膜间皮瘤。,指南：宫颈癌姑息治疗的二线治疗方案。,肿瘤医嘱点评要点（1）适应证不适宜培美曲塞：,12,（,2,）遴选的药品不适宜,参考依据：药品说明书“禁忌症”、“注意事项”。,妊娠期,哺乳期,严重肝功能损害,严重肾功能损害,。,（2）遴选的药品不适宜 妊娠期,13,药品,禁忌,多西他赛,中性粒细胞计数1.510,9,/L,的患者。,妊娠期妇女禁用。,胆红素超过正常值上限和/或ALT及AST超过正常值上限3.5倍并伴有碱性磷酸酶超过正常值上限6倍的患者，不应使用。,紫杉醇,禁用于对紫杉醇或其它的对聚氧乙基代蓖麻油过敏者。禁用于,中性粒细胞低于1.510,9,/L,的实体瘤患者或,中性粒细胞计数小于1.010,9,/L,的AIDS相关性卡氏肉瘤患者。,紫杉醇脂质体,禁用于,中性粒细胞低于1.510,9,/L,的患者。紫杉醇类药物过敏者禁用,顺铂,对顺铂和其它含铂制剂过敏者、怀孕、哺乳期、骨髓机能减退、严重肾功能损害、失水过多、水痘、带状疱疹、痛风、高尿酸血症、近期感染及因顺铂而引起的外周神经病等患者禁用。,卡铂,有明显骨髓抑制及肾功能不全者,、对其它铂制剂及甘露醇过敏者、孕妇及有严重并发症者、严重肝肾功能损害者禁用。,奥沙利铂,1对铂类衍生物有过敏者禁用；2妊娠及哺乳期间慎用。,奈达铂,1有明显骨髓抑制及严重肝、肾功能不全者。2对其它铂制剂及右旋糖酐过敏者。,3孕妇、可能妊娠及有严重并发症的患者。,环磷酰胺,凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。,吡柔比星,1.因化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者禁用；2.,严重器质性心脏病或心功能异常者及对本品过敏者禁用；3.已用过大剂量蒽环类药物（如多柔比星或柔红霉素）的患者禁用；,4.妊娠期、哺乳及育龄期妇女禁用。,表柔比星,对表柔比星活性成分过敏、先前使用其它抗肿瘤药治疗或放疗出现了严重的骨髓抑制、患者接受过蒽环药物如多柔比星、柔红霉素治疗，总量已经达到最大安全剂量、重度粘膜炎，目前或先前具有,心功能不全病史,（心脏缺损IV级）,药品禁忌多西他赛中性粒细胞计数1.5109/L的患者。妊,14,药品,禁忌,依托泊苷,1、骨髓抑制，白细胞、血小板明显低下者禁用。2、心、肝肾功能有严重障碍者禁用。,3、孕妇禁用。4、凡既往对依托泊苷，磷酸依托泊苷、或本制剂中所含其他成分过敏者禁用本品。5、本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。,甲氨喋呤,肾功能已受损害、孕妇、营养不良、肝肾功能不良或伴有血液病者，如白细胞减少、血小板减少、贫血及骨髓抑制禁用,放线菌素,D,有,患水痘病史者禁用,博莱霉素,严重肺部疾患,、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。,培美曲塞,对培美曲塞或该制剂中的任何其它成份有重度过敏史的患者，禁忌使用培美曲塞。禁忌同时接种黄热病疫苗。,肌酐清除率45ml/min的患者，不应给予培美曲塞治疗。,长春瑞宾,妊娠期、哺乳期妇女、,严重肝功能不全禁用,。禁与苯妥英或黄热病疫苗合用。该药一般不要与减活疫苗及伊曲康唑合用。,长春新碱,Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。,达卡巴嗪,1.水痘或带状疱疹患者禁用。2.严重过敏史者禁用。3.妊娠期妇女禁用。,氟脲苷,1,.,对本品有严重过敏症状既往史的患者禁用。2,.,骨髓功能抑制的患者禁用。3,.,孕妇禁用。4,.,营养不良患者禁用。5,.,有潜在重度感染者禁用。,氟尿嘧啶,妊娠、哺乳期、水痘或带状疱疹、衰弱病人禁用。,吉西他滨,对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用,药品禁忌依托泊苷1、骨髓抑制，白细胞、血小板明显低下者禁用。,15,患者，83岁，诊断为结肠癌术后、肝转移、脾转移，肌酐清除率18.94ml/min,给予奥沙利铂+雷替曲塞化疗,根据2017年中国结直肠癌诊疗指南：对不能使用5-Fu/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。,根据雷替曲塞的说明书，对于肌酐清除率低于25ml/min的患者，应停止使用雷替曲塞。,举例,-1,患者，83岁，诊断为结肠癌术后、肝转移、脾转移，肌酐清除率1,16,（,3,）药品剂型或给药途径不适宜,参考依据：药品说明书用法用量项用药途径；指南。,腹腔化疗给晚期卵巢癌患者带来的生存益处可持续至少,10,年；每增加,1,次腹腔化疗，卵巢癌患者的死亡风险可减少12%。,（3）药品剂型或给药途径不适宜腹腔化疗给晚期卵巢癌患者带,17,（,4,）用法、用量不适宜,参考依据：,药品说明书用法用量；,指南中推荐的用法用量。,疗程过长或过短；,给药频次或用药间隔时间不合理；,用药剂量过大或不足；,不同适应证用法用量不适宜；,特殊原因需要,调整用量,而未调整用量的。,MTX,说明书：绒毛膜癌及类似滋养层疾病，常规剂量是1530mg/日，肌注5天。,EMA-CO,方案：,MTX 100,mg/m,2,，,MTX 200,mg/m,2,D1,（4）用法、用量不适宜MTX说明书：绒毛膜癌及类似滋养层疾病,18,化疗药物剂量调整,一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的,85%。,后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不,良反应，可以1次下调20%25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次,化疗药物剂量调整一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特,19,年龄,67,其他特殊情况,无其他异常,诊断,右卵巢颗粒细胞瘤c期术后,体表面积,1.61m,2,化疗方案,BEP（第一次化疗）,指南,博来霉素30u/周，VP16 100mg/m,2,D1-5，DDP 20mg/m2 D1-5,国内常用剂量,博来霉素15mgD1-3,/,周，VP16 100mg/m,2,D1-5，DDP 20mg/m2 D1-5,计算剂量,博来霉素15mg周D1-3，VP16 169mg D1-5，DDP 33.8mg D1-5,实际用量,VP16 100mg D1-3，剂量偏小,举例,-2,年龄67其他特殊情况无其他异常诊断右卵巢颗粒细胞瘤c期术后,20,年龄,52,其他特殊情况,无其他异常,诊断,双侧卵巢高级别浆液性癌IIIc期术后,体表面积,1.85m,2,化疗方案,多西他赛,+,奈达铂（第一次化疗）,指南,多西他赛,6075,mg/m,2,，卡铂,AUC 56,说明书,奈达铂说明书,80100,mg/m,2,计算剂量,奈达铂：148185mg,实际用量,奈达铂100mg，剂量偏小,举例,-,3,年龄52其他特殊情况无其他异常诊断双侧卵巢高级别浆液性癌II,21,（,5,）溶媒不适宜的；,参考依据：,药品说明书用法用量项溶媒配伍；,（5）溶媒不适宜的；,22,表,3,抗肿瘤药物溶媒要求,药品名称,溶,媒,备注,多西他赛,5%GS/0.9%N,S,不超过,0.74mg/ml，,输注时间,1h,硫酸长春地辛,静滴GS/静推NS;,静滴,500-1000ml,紫杉醇脂质体,5%GS,3,小时,环磷酰胺,0.9%NS/注射用水,每支药物使用溶媒 10,ml,甲氨蝶呤,0.9%NS/5%GS,5,克以下要,3040,滴/分,注射用放线菌素D,5%GS/0.9%N,S,