帕金森病诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,帕金森病诊断,帕金森综合,症,(Parkinsonism,),诊断标准,：,具有下列四种症状和体征中的二种,(,TRAP,),静止性震颤、,僵直、,运动减少或无,(,A),、,慢,(,B),、,幅度小,姿势反射的障碍,帕金森,综合,症的误诊原因,四大主症的确认,查体不标准,震颤,僵,直,I,级，假阳性,其他：老年、抑郁、缠足和其他骨关节病,诊断标准的限制,良性震颤,特征,家庭史,饮酒,求医,发病年龄,震颤类型,分布,病程,ARP,常阴性,可疑,早期,中年,静止,手、,双下肢,进行性,可以出现,阳性占,50%,震颤明显减轻,晚期,童年、中年、老年,姿势、运动引起的,手、头、声音,缓慢进行性; 静止相当长时期,永不出现,治疗,Levodopa,Propranolol,primidone,有效,可减轻震颤,无效,无效,有效,有效,帕金森病,良性震颤,Goetz CG, et al.1995;1(4):47,Final Neurological Evaluation in Beijing,Xian, Shanghai, 2001,Non-PD Parkinsonism,N=132,N=9 N=117,N=6,Parkinsonism excluded N=665,N=643 N=7 N =15,Parkinsons Disease,N=272+,1,Non-Parkinsonism,N=1,839,Initial Evaluation in 1997,Non-PD Parkinsonism,N=130,Lost,243,Died,276,Parkinsonism excluded,N=8,205,Re-study,N=12,401+,2,Re-study N=1,188,Negative,symptom questionnaire,N=27,213,Response,N=29,454,Parkinsons Disease,N=277,*,N=17 N=6 N=252* N=,2,Positive,symptom questionnaire,N=2,241,Parkinsonism excluded N=27,212,Eligible,N=31,318,Non-response N=1,864,Neurological exam,N=2,241,Neurological exam,N=27,212+,1,Lost,3,323,Died,873,Follow_up Survey,For,Non-PD,Parkinsonism,non-follow-up n=49,traced=62.3 %,*,For PD,non-follow-up,n=75 traced=72.5 %,94%,64.4%,45.6%,33.8%,43.7%,56.3%,66.2%,临床诊断的准确性,22,年中，,65,例尸检，,59,例神经病理检查,。,生前临床最初诊断,PD,43,例，,随访,11.7,年，临床最后诊断,PD,41,例,死后病理证实,31(76%),。,(Rajput,et al. 1991),病理检查确认临床误诊为,PD,的原因,神经,病理诊断,59,例,疑似特发性帕金森病的 主要的特发性帕金森综合症,Clinical Diagnosis of IPD: difficult,particularly in early cases,Between IPD and other parkinsonian syndrome.,Clinically diagnosed IPD: 100 cases,Pathologically confirmed: 76 cases,(Hughes AJ, et al. 1992),Clinical Features of IPD:,particularly in early cases,The highest positive predictive values:,tremor,asymmetry of symptoms at onset,good clinical response to L-,dopa,Clinical Features of IPD:,particularly in early cases,At the onset of the symptomatic phase, the clinical response to L-,dopa,is not yet available,A sufficient dosage (1000 mg/day), withdrawing,levodopa,over 1-2 days,an,improvedment,in the motor score of 30% or more indicates “,dopa,-sensitivity”,Clinical Features of IPD:,蜜月后出现波动、异动,典型的搓丸状震颤，强烈提示,IPD,可以无震颤，或只有姿势性震颤,植物神经症状不常见，或仅轻、中度,眼动正常,认知功能正常，某些人在晚期出现痴呆,减少误诊的措施,诊断标准化,详细病史采集,内科体检,神经系统查体,实验室检查,电生理,影象学,核医学,诊断标准,帕金森病诊断标准,Calne,et al,：,临床可能,:,以上头三种症状和体征中的任何,一,种，震颤必须是新近,(3 Yrs,),发生、可静止性或姿势性,临床很可能,:,(,2,or As,),以上四症状和体征中的任何,两,种,或,TRA,三症状中任何,一种,并且,呈不对称,临床肯定,:,(,3,or 2+As,),以上四症状和体征中的任何,三,种,或,以上任何,两种,并且,任何,一种,呈不对称,帕金森病诊断标准,Calne,et al,：,早期仅有不对称步态或一手苯拙,有助诊断临床可能的,PD,:,伴随减少,手指阻抗,Meyerson,征,强直的肢体,无锥体束征,无力握反射,很可能排除,PD,:,早期出现痴呆和植物神经功能紊乱,病程早期姿势不稳,出现摔倒,共济失调和锥体束征,一侧扭转痉挛,下运动神经原征,动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹,突然发病,病程有缓解,阶梯性进展,发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史,帕金森病诊断标准,Calne,et al,：,其他,:,进行性的病程,对左旋多巴反应良好,无多系统萎缩的表现,无继发性始金森综合征,临床诊断,PD,病理符合,76%,24%,为其他原因,parkinsonism,不能确诊时,:,每隔数月后再查体直至确诊,帕金森病运动和非运动症状,运动,步态和轴位姿势,轴位上的姿势改变,在床上翻身困难,步态缓慢，拖步慌张步态,上、下肢远端症状,小字症,精细动作损害,静息性震颤,足趾扭转痉挛,头部症状,面具脸,说话犹豫、语调低平及构音障碍,瞬目减少,眼球调节障碍,强迫性闭眼,吞咽困难,流涎,帕金森病运动症状和非运动症状,非,运动性,精神和睡眠,？发生于疾病前的人格改变,抑郁,焦虑,非常逼真的梦,断续的睡眠,感觉,麻木和刺痛感,感觉异常：如温热感,静坐不能：感觉不安,嗅觉缺失,视觉集中敏感性受损,植物神经,直立性低血压,胃肠运动受损,膀胱功能障碍,体温调节障碍,瞳孔对光反射减弱,脂溢性皮炎,体重减轻,性功能障碍,帕金森症的分类,特发帕金森症,:,帕金森病,继发帕金森症,药源性帕金森症,多巴胺受体阻断剂,(,抗精神病药,),多巴胺耗竭剂,(,利血平,),锂剂,盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓,偏侧萎缩，偏侧帕金森症,脑积水,正常颅压性脑积水,非交通性脑积水,低氧血症,感染,霉菌感染,艾滋病,胞浆玻璃样包含体病,亚急性硬化性脑炎,脑炎后遗症,CJD,代谢性,低钙性帕金森症,慢性肝脑变性,帕金森症的分类,副瘤,性,精神性的,脑脊髓空洞形成,外伤性,毒物,MPTP,中毒,CO,中毒,锰中毒,苏铁素,美沙酮,二硫化碳,二硫化物,肿瘤,血管性,多灶性梗塞,宾斯万格痴呆,帕金森症的分类,帕金森叠加综合症,皮层基底神经节变性,痴呆综合症,Alzheimers,病,皮层弥漫性路易体病,Picks,病,关岛,PD-D-ALS,多系统萎缩综合症,纹状体黑质变性,Shy-,Drager,综合症,散发性,OPCA,运动神经元病叠加帕金森,进行性苍白球萎缩,进行性核,上,性麻痹,帕金森症的分类,遗传变性疾病,Ceroid,-,lipofuscinosis,格,-,施,-,沙病,哈,-,施病,舞蹈病,Lubag,(Filipino X-linked,dystonia,-,parkinson,),共济失调病,线粒体细胞病变合并纹状体坏死,神经棘红细胞症，舞蹈样运动棘红细胞症,家族性,OPCA,丘脑性痴呆综合症,肝豆状核变性,UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,帕金森病的,UK,脑库临床诊断标准,步骤,1,-,帕金森症状的诊断,运动减少：,随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。,至少符合下述一项：,肌肉强直,静止性震颤,4-6,Hz,姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）,步骤,2,-,排除非帕金森病的,诊断,无不典型的体征,有动眼危象,病情持续性缓解,发病,3,年后，仍是严格的单侧受累,核上性麻痹,小脑征,早期即有严重的自主神经受累,早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍,步骤,2,-,帕金森病的排除标准,锥体束征阳性（,Babinski,+,）,用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）,其他病因,(,继发帕金森症,),反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展,反复的脑损伤史,确切的脑炎病史,步骤,2,-,帕金森病的排除标准,在症状出现时，应用精神抑制药物,1,个以上的亲属患病,CT,扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水,接受过,MPTP,（,1,甲基,4,苯基,1，2，3，6,四氢吡啶，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）,步骤,3,-,帕金森病的支持性诊断标准,确诊帕金森病需要至少符合,3,个以上,(,含,3,个,),单侧起病,静止性震颤,逐渐进展,发病后多为持续性的不对称性受累,对,左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）,严重的左旋多巴导致的异动症,左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）,临床病程10年以上（含10年）,Proposed diagnostic criteria,Criteria A,Resting,Tre,.,，,Rigid.,，,Brady.,，,Asymm,.,Criteria B (Suggestive of alternative Diagnoses),Atypical signs at onset (1st 3 years),Supranuclear,gaze palsy, slowing of vertical saccades,Severe symptomatic,dysautonomia,unrelated medication,Criteria C,Substantial and sustained L-,dopa,or Dopamine agonist response,Proposed diagnostic criteria,Possible IPD,Criteria A 2/4, (One is T or B),Criteria B, absence & Criteria C, presence,Probable IPD,Criteria A 3/4, (One is T or B),Criteria B, absence & Criteria C, presence,Definite IPD,Histopathological,confirmation,帕金森病病理诊断标准,多巴胺能神经元减少,(50%),和,黑质中存在胶质细胞,在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体,(,在这些区域的,34,张病理切片，不重叠,),没有能产生其他帕金森症的病理证据,血管病所致的帕金森综合征,符合,PDS,的诊断标准,有明确的,血管病,临床证据,:,高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切的中风史，广泛的椎体系体征。,突然发病、症状非进行性或阶梯性进展,CT,或,MRI,发现梗塞灶于基底节。,步基宽,，,表情、语音正常,，无伴随减少,药物诱导的帕金森综合征诊断标准,符合,PDS,的诊断标准,症状出现前,6,个月内有服用抗精神病药（如吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗剂（如氟利桂嗪）的历史,第一次使用这些药物前无帕金森综合征的病史和体征,与药物诱导的关系,药物,抗精神病药:酚噻嗪,丁酰苯,噻吨，硫蒽,苯甲酰胺酶,利血平,抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺，,晕海宁（茶苯海明），,减食欲剂，,右旋苯丙胺，安非拉酮,其它类:,-,甲基多巴 锂剂,盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓,硫酸苯乙肼,盐酸哌替啶,丙戊酸钠,甲醇，乙醇,多巴胺耗竭剂,Ca,离子拮抗剂胺碘酮,与药物诱导的关系,药物,剂量:,higher dose, total dose,时间:,begin within a few days with,neuroleptics,50-70% by one month, 90% within 3 months Some never do, irrespective of the dose or duration,遗传:,HLA-B44?,临床前期,临床表现,症状的发生,病程,震颤类型,抗胆碱能药的反应仃服可疑的药物,双侧、对称,急性、亚急性,双侧、对称姿势或静止性,可能明显,数周或数月内缓解,单侧、不对称,隐袭、慢性,单侧、不对称静止性,常轻至中度,症状和体征缓慢进展,药物诱导的帕金森综合征 帕金森病,Hubble,JP. In: Watts RL,Koller,WC,eds,. Movement disorders:,Neurologic,principles and practice 1997,1.,milder, a prolonged exposure for dopamine,depletors,2. Older age with a family history of essential tremor for Ca-entry,blockers,3. Cogwheel rigidity for some taking Lithium,4. Blindness, dementia,parkinsonian,symptoms for methanol poisoning,5. Tremor, coarse,rotatory,jaw tremor for,amiodarone,6. Mild personality, cognitive, mild P to sever P+D syndrome for,valproate,* 12mo,7. Tremor for Chinese herbs,Parkinson-Plus,SMA,，,PSP,，,CBD,SMA-P,P only,：,SND,占,50,%,PC,：,SND,为主，,占,30%,MSA-P MSA-C,(c only, cp),SND,，,Shy-,drager,，,sOPCA,Age at onset,IPD: 60, 5%40;,MSA: 53; PSP: 63; CBD: 40-60,MSA-P,30%,早期对,L-DOPA,有效,震颤,占,2/3,只有,9%,是搓丸状,Dysautonomia,广泛受累,97%,，,尿失禁,71%,、尿贮留,27%,，大便失禁,2%,，姿势性头昏,68%,5,年内,发展迅速，,发病症状,对称，,姿势不稳少见,Laryngeal,stridor,喉鸣,(,嗯,),睡眠呼吸暂仃,REM,睡眠行为障碍,肌阵挛,冷手征,(,cold hands sign,，,不见于,IPD),情感释放,挛缩：多见于,MSA,或,CBD,，,少见,IPD,Striatonigral,degeneration,少动,-,僵直、姿势平衡,早期发生言语、吞咽困难，喉鸣,最终明显锥体束受损,L-,dopa,治疗无反应,小脑共济失调、自主神经功能不良,符合神经病理标准的,12,例,PSP,临床特征,发病至死亡平均,5.3,年,早期发生严重平衡障碍,(,倒,),严重小字,凝视麻痹,，早期未查,1/2,，查不到占,1/3,，睑痉挛,轴,、对称,少,(,重面具脸,9/12),、,僵,(,项,、坐下,),、,构音,障碍,（,假球,）,不,对称,1/2,，,无,L-,dopa,反应,7/10,，,无,震颤,认知障碍,7/12,，额叶：,人格、记忆提取、力握、重复言语,无直立低血压,步基宽,5,，运动鲁莽，肌紧张不全，肌阵挛、午蹈样、共济,生前临床诊断,8/12,PSP,临床特征,Initially:,gait difficulty 62%,Mental changes 22%,Initially complaints:,Slowness and stiffness of movement,Abrupt falls,Poor vision,dysphagia,or,dysarthria,PSP,临床特征,Tremor, 10-15%,Responds poorly to L-,dopa,Early effective, 10%,No cardiovascular autonomic,dysfuction,No,dystonia,No,myoclonic,CBD,L-,dopa,无效,上视麻痹,无植物神经功能不良,不对称,(,经典,),jerk,粗大,震颤,肌阵挛,肌紧张不全,僵直,-,运动不能,(,akinesia,),alien limb,失用,皮层感,认知,variability affect,DLB,Early onset of dementia,early hallucinations (visual) and delusion,Fluctuating cognition, variation in alertness and attention,Symmetrical,parkinsonism, No tremor, No,dyskinesia, No,dystonia,帕金森叠加综合征,震颤,僵直,运动慢而减少,姿势平衡障碍,锥体束征,小脑征,植物,N,功能不良痴呆,轴和项扭转痉挛,核上性凝视麻痹对,L-,Dopa,反应,+,+,+,+,0,0,+,+,0,0,good,+,+,+,+,0,+,+,+,0,0,Poor,PD OPCA Shy PSP,Striatonigral,-,Drager,Degeneration,+,+,+,+,0,+,+,+,0,0,Absent,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,Poor,+,+,+,+,+,+,+,+,0,0,Poor,0=,不发生,+=,少见,+=,常见,+=,很常见,Goetz CG, et al. 1995,脑深部电刺激,DBS,脑起搏器,治疗帕金森病,