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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何运用鱼骨图和5,WHY,法,全面班组管理教材,丰田“五问,”,分析,法,5,个,WHY,分析,又称,“,为什么-为什么,”,分析。,是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次,每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么?”直到问题的根源被确定下来。,为什么?”,为什么?”,为什么?”,为什么?”,为什么?”,5,个,WHY,分析,“,5,个,Why,分析,”,由来,5,个,Why,分析又称,5,问法,,最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用,因此也被称为丰田,5,问法。,5,个,Why,报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田公司的大野奈一,来源于一次新闻发布会,有人问,丰田公司的汽车质量怎么会这么好?他回答说:我碰到问题至少要问,5,个为什么。,大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发问。他反复地就一个问题,问“为什么”,直到回答令他满意,被他问到的人也心里明白为止,这就是后来著名的“五个为什么”。,5,问法的关键所在为:鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和,逻辑陷阱,,从结果着手,沿着,因果关系,链条,顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出原有问题的根本原因,.,5,个为什么分析法的要点,一种用不断问,“,为什么,”,来找,现象的根本原因的方法,一种对现象发生的可能原因进行,分析的方法,一种建立在所有事实上寻找根本,原因的分析方法,一种更进一步的因果分析方法,不,是只找出最具影响的因素,它是:,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,现象,现在,过去,察觉(异常点、变化点等),问题,紧急处理,一次因,(近因),治标对策,(暂时),改善行动,N,次因,(远因),治本对策,(永久),原因,调查,鉴别出的问题,(大的、含糊不清的、复杂的),阐明的问题,为什么?,1,理由,为什么?,2,理由,为什么?,3,理由,为什么?,4,理由,为什么,5,?,已定位的理由区,理由点,根源,纠正措施,教训,基本因果调查,问题发生在这个过程中的哪一步?,“去看”问题,(,现场现物),对根源的,5,个为什么分析调查,为什么我们会存在问题,为什么问题会发生在顾客身上,为什么我们的,“,系统,”,会失效,5,个为什么分析法的要点,1,、必须建立在事实基础上,而不是猜测、推测、假设的。,2,、阐明现象,为避免猜测,需到现场去察看现象。,现象,=,能观察到的事件或事实,现场,现物,5Why,分析的基本步驟,把握现状,(5W2H),原因調查,改善對策,再發防止,1.,识别问题,2.,澄清问题,3.,分解问题,4.,查找原因,采取明确的改善,措施来解决问题。,至少要求采取短期,临时措施来保护,顾客利益,实施改善措施来处,理根本原因以防止,再发生。,跟纵并确认改善,措施的结果,Histograms,直方圖,Scatter,Diagrams,散佈圖,Control,Chart,管制圖,Data Analysis,Cause&,Effect,魚骨圖,Problem,Identification,Pareto,柏拉圖,Prioritizations,Flow Chart,(,流程圖,),SOP,規範,規格,Big Picture,运用,5Why,调查,识别根本原因,1.,针对明确的问题,2.,为什么没有发现,3.,為什麼系統允許,問題發生,Check Sheet,5Why,評估表,Data Collection,把握现状,原因调查,问题纠正,预防,提取问题,澄清问题,分析问题,查找原因要点,把握问题趋势,识别,/,确认直接原因,问,5,个为什么以识别根本原因,问,5,个为什么以查找为什么问题没有被发现,问,5,个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生,实施纠正措施;至少,实施临时措施,杜绝根本原因,吸取接受教训,问题解决方法的基本步骤,活用,PDCA,循环,“,5Why,”,原因,分析案例,-,1,好的,分析,Why,螺栓,松,了,螺栓的,直徑變更,M8-M12,Why,Why,螺栓的,直徑太小,螺栓,松,了,系紧,扭,力太少,加強,系紧,螺栓,對策,不好的,分析,現象,设备盖,子,落掉了,设备盖,子,落掉了,没有清扫,現象,Why1,Why2,Why3,沒有清掃,對策,加強清掃,制定清扫规划,设备构造改变,不容易清掃,不容易,摘,下机器外壳,没有,清扫规划,不好的例子,好的例子,“,5Why,”,原因,分析,案例,-,2,一个使用,5 why,的有意思的故事,一根钉子丢失一个国家,why1,为什么丢失一个国家,因为打败了一场战争,why2,为什么打败这场战争,因为比敌人少了一位士兵,why3,为什么少了一位士兵,因为这位士兵没有马骑无法参战,why4,为什么没马无法参战,因为这位士兵的马的马掌掉了,why5,为什么马掌会掉,因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根,然後马掌脱落了,机器不能运转了,(1)为什么,机器会停止呢/,因为电量超过负荷,以致烧断了保险丝,。,(2)为什么电量会超过负荷呢?,因为轴承部分的润滑不够。,几个著名的案例,案例1 为什么机器停止运转,(丰田公司的大野奈一),3)为什么润滑不够?,因为吸筒(,PUMP),未充分汲起。,4)为什么吸筒未被充分汲起?,因为轴有磨耗,附着了一些胶状物。,5)为什么会产生磨耗?,因为没安装滤网,切下了一些胶状物。,如上述所言,内因保险丝断掉一事,就必须对现场提出各种对策。,案例1 为什么机器停止运转,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修,表面斑驳陈旧,政府非常担心,派专家调查原因。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,1)为什么大厦表面班驳陈旧?,专家发现,冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用,该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑,腐蚀自然更加严重。,2.)为什么经常清洗呢?,因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。,3.)为什么会有那么多的燕粪呢?,因为燕子喜欢聚集到这里,,案例2 为什么杰弗逊纪念馆,大厦 墙壁受腐蚀,4.)为什么燕子以喜欢聚集到这里?,是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛?,5.)为什么会有蜘蛛?,蜘蛛爱在这里安巢,是因为墙上有大量它爱吃的飞虫,6.)为什么墙上飞虫繁殖得这样快?,因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下,形成了刺激飞虫生长的温床。,解决问题的结论是:拉上窗帘。,杰弗逊大厦至今完好无损。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,杰斐逊纪念堂,试思考:除了拉上窗帘,还有没有其它的解决办法呢:,1.)使用没有腐蚀性的清洁剂,2.)捕杀燕子,3.)杀死蜘蛛,4.)杀死房间内的昆虫,案例2 为什么杰弗逊纪念馆,大厦 墙壁受腐蚀,5,个为什么的优点,满足顾客的需求,找出问题发生的根源,彻底解决之,对缺乏的能力作出说明以便发现问题,重视潜在的系统性问题,方法、格式容易被所有人理解,为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来,因果会被概括成摘要而不需要技术细节,提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法,5,WHY,的注意事项,总的指导方针,要绝对的客观,不要认为答案是显而易见的,如果你自己不完全熟悉过程,就组建一个多功能的工作组来完成分析,若问题的答案有一个以上的原因,则应找出每个原因的根源。,案例分析,“,5Why,分析”研讨表,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,根本对策,源流对策,案例一:部品发生故障,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,强化销售的,物品管理能力,部品发生故障,材料不好,更换材料,为什么材料不好?,供应商提供的材料,有问题,强化受入检查,为什么供应商提供的材,料有问题,生产方法不好,强化现场指导,为什么要使用该供应商,应对紧急交货期变更,为什么会发生交货期,变更,销售经常发生交货期,变更,案例二、某员工经常请假,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,为什么经常请假,因为总是身体不适,注意保养,注意健康管理,2,为什么身体不适经常发生,经常熬夜,不要熬夜,有充分的睡眠时间,3,为什么要经常熬夜,回家后还要做网上生意,到深夜,辞掉网上贩卖工作,4,为什么还要网上贩卖到深夜,想多赚一点钱,让生活品质、环境与现在的工资相匹配,5,为什么还要多赚一些外快,父母住院,需要高级的治疗费用,让父母早日恢复健康,,尽早出院,案例三、工作中出现问题,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,工作中出现问题,A,在工作中出现了失误,对,A,进行警告,不要再次出错,2,为什么,A,出现失误,A,在工作使用的操作指导书里有缺陷,对操作指导书进行改订,补充,3,为什么操作指导书,有缺陷,(,B,从前也经过一样的错误),B,在出错后没有将操,作指导书进行完善,操作指导书有缺陷时都,要进行修改,4,为什么至今没能对操作指导书进行完善,发现缺陷时没有立即纠正。,发现缺陷时,要第一时间对应,5,为什么没能及时对应,操作流程里没有灵活对应的规定。,个别对应,紧急对应,永久对策,标准化,水平展开,在系统中规定,所有,文件发现缺陷时,一定要,在第一发现时间内修改,到此结束,谢谢大家!,
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