机械通气的模式及其应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/6 Friday,#,机械通气的模式应用及其参数的设定,黄石爱康医院 叶涛,机械通气的模式应用及其参数的设定黄石爱康医院 叶涛,1,黄石市重症医学分会副主任委员，,湖北省重症医学分会青年委员，,黄石地区呼吸专业鉴定专家，,黄石市司法鉴定专家，,黄石爱康医院,ICU,科主任，,专业特长：,擅长呼吸机机械通气，,ARDS,、重症感染、多器官功能衰竭的诊断及治疗。,叶涛,副主任医师,黄石市重症医学分会副主任委员，叶涛 副主任医师,2,概述,1929,年 第一台,“,铁肺,”,问世,概述,3,1946,年,:Bennett,生产第一台定压型呼吸机,1950,年：,Engstrom,生产出定压型呼吸机,1946年:Bennett生产第一台定压型呼吸机,4,1967年 电子控制呼吸机，,Servo900,、,Engstr,m200EC,1967年 电子控制呼吸机，Servo900、,5,1992,年,:,智能化呼吸机,Servo300,1992年:智能化呼吸机Servo300,6,机械通气的模式及其应用课件,7,机械通气的模式及其应用课件,8,机械通气的模式及其应用,第一部分,机械通气的模式及其应用第一部分,9,1,间隙正压通气,(IPPV),吸气相正压,呼气相压力为零,1 间隙正压通气(IPPV),10,IPPV,临床应用,:,各种通气功能障碍为主的呼吸衰竭,尤其,COPD,和中枢、神经肌肉系统疾病,弥散功能障碍（少数）,IPPV临床应用:,11,2,辅助通气（,AV,）,AV,是在患者吸气用力时提供通气辅助，压力切换型通气机提供压力辅助，容量切换型提供容积辅助,当患者开始自主吸气时，依靠气道压的轻微降低来触发（压力触发），触发后通气机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸呼气时间将气体传送给患者,2 辅助通气（AV）,12,AV,的主要优点,自主呼吸与呼吸机同步,可减少或避免使用镇静剂,预防呼吸肌萎缩,改善机械通气对血流动力学的不利影响,有利于撤机过程,临床应用：用于呼吸衰竭的通气支持,用于撤机,AV的主要优点,13,AV,的主要优点,自主呼吸与呼吸机同步,可减少或避免使用镇静剂,预防呼吸肌萎缩,改善机械通气对血流动力学的不利影响,有利于撤机过程,临床应用：用于呼吸衰竭的通气支持,用于撤机,AV的主要优点,14,间歇指令通气（,IMV,）和,同步间歇指令通气（,SIMV,）,每分钟内按操作者在呼吸机上设置的呼吸参数给予病人指令性呼吸,SIMV,与,IMV,区别在于,SIMV,设有同步置,优点：,减少呼碱发生率,撤机时较间断停机更符合生理要求,减少机械通气对循环及肺的不利影响,减少镇静剂及肌松剂的应用,临床应用：,脱机前的训练及过渡,间歇指令通气（IMV）和,15,压力支持通气（,PSV,）,一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气能力，增加吸气深度和吸入气量。,临床应用：,PSV,适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常者,通常用于呼吸机治疗撤除过程中、危重哮喘、,COPD,、胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者。,压力支持通气（PSV）,16,PSV,应用方式,SIMV+PSV,：主要用于脱机前的准备，可减少呼吸作功和耗氧量,PSV,：从较高水平压力开始，逐渐降低，最高压力以,30cmH2O,为妥,SIMV(Pressure Control)+PSV SIMV(Volume Control)+P SV,PSV应用方式,17,6,持续正压气道通气（,CPAP,）,在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为地施以一定程度的气道内正压（高于大气压）,吸气相产生持续的正压气流,呼气相对呼出气也给予一定的阻力临床应用：,SAS,ARDS,及,COPD,6 持续正压气道通气（CPAP）,18,7,指令每分钟通气（,MMV,）,MMV,可根据病人需要，自动根据分钟通气量控制和调节指令通气的频率，,分钟通气量预设通气量依靠病人自主呼吸,分钟通气量预设通气量补足分钟通气量,优点：,呼碱发生率,正压通气对循环和肺组织影响,锻炼和维持呼吸肌功能,更易撤机,7 指令每分钟通气（MMV）,19,MMV,临床应用,尤其自主呼吸受抑制病人：,药物过量,麻醉剂作用,呼吸肌麻痹,呼吸中枢疾病,MMV临床应用,20,8,压力调节的容量控制（,PRVC,）,优点：,微电脑连续监测胸肺顺应性，气道压力控制在最低水平，保证,TV,，减少气压伤,吸气流速波形为减速波，减少涡流，降低吸气峰压,应用：,无自主呼吸能力或能力减弱病人,肺部病变较重，气道阻力和肺顺应性病人,ARDS,COPD,支气管哮喘,8 压力调节的容量控制（PRVC）,21,机械通气的模式及其应用课件,22,9,容量支持通气（,VSV,）,当,PRVC,相同，在预设所需的,TV,或,MV,前提下，当病人的自主呼吸促发呼吸机供气时，通过微电脑测定胸肺顺应性，计算出下次通气所需吸气压力，并自动调整，使实际,TV,或,MV,达到预设的,TV,或,MV,水平,9 容量支持通气（VSV）,23,9,容量支持通气（,VSV,）,当,PRVC,相同，在预设所需的,TV,或,MV,前提下，当病人的自主呼吸促发呼吸机供气时，通过微电脑测定胸肺顺应性，计算出下次通气所需吸气压力，并自动调整，使实际,TV,或,MV,达到预设的,TV,或,MV,水平,9 容量支持通气（VSV）,24,机械通气的模式及其应用课件,25,VSV,临床应用,1,、自主呼吸能力不健全，呼吸力学不稳定者，如大手术恢复期、麻醉苏醒期等,2,、应用,VC,模式时气道压力很高，应用,PSV,又不能保证潮气量或需频繁调整,PSV,水平者，如重症哮喘,3,、临床病情复杂，呼吸病理生理多变，如,ALI,致,ARDS,、,MOF,。,4,、撤机过程中应用。,VSV临床应用,26,10,压力释放通气（,pressure release ventilation,PRV,）,工作原理：压力释放通气,(PRV),是一种新型的通气模式,PRV,的独特之处是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气,即以间歇的,PEEP,释放对肺泡通气提供机械辅助。,机械通气的模式及其应用课件,27,（,1,）气道压力释放通气（,APRV,）,呼吸机驱动,肺脏,定时器,阈值阻流器活瓣,压力释放活瓣,（1）气道压力释放通气（APRV）呼吸机驱动肺脏定时器阈值阻,28,（,2,）间歇指令压力释放通气（,IMPRV,）,将患者连接于现代通气机，由通气机来提供气道压力释放，技术上即通过触发器来发现吸气压力，将出触发灵敏度置于,-0.5,-3.0cmH2O,通气机一旦发现自主呼吸，即按照指令，在笫,2,、,3,、,4,、,5,或,6,次自主呼吸周期进行压力释放。这样就保证了气道压力释放能在呼气期进行，气道压力释放既按照指令，又能保持与呼吸同步。,机械通气的模式及其应用课件,29,临床应用,（,1,）急性呼吸衰竭的焦虑患者,（,2,）患急性呼吸衰竭和机械性胸壁损伤的危重患者，四肢麻痹而存在持续膈肌活动的患者，周围神经肌肉疾病和继发于大胸腹切口术后肺容量显著降低的患者,（,3,）对于麻痹的患者，应用,APRV,与常规正压通气比较，在血流动力学和呼吸参数方面无显著差别，但应用,APRV,时的气道峰压较低，这对降低气压伤的发生率会有好处。,临床应用,30,(1),自主呼吸与,BIPAP,(2),气道压力释放通气与,BIPAP,(3),压力支持通气与,BIPAP,11,双相气道正压通气（,BIPAP,）,(1)自主呼吸与BIPAP11 双相气道正压通气（BIPA,31,机械通气的模式及其应用课件,32,睡眠呼吸暂停综合征,COPD,患者伴急性或慢性呼吸衰竭，及其康复治疗,重症哮喘,早期,ARDS,急性肺水肿,神经肌肉疾病,麻醉或心胸术后的通气支持,作为撤机技术应用,临床应用,临床应用,33,第二部分,机械通气参数的设定,第二部分 机械通气参数的设定,34,大于,50%,时警惕氧中毒，原则是在保证氧合的情况下，尽可能的使用较低的,FiO,2,。,1,FiO,2,大于50%时警惕氧中毒，原则是在保证氧合的情况下，尽可能,35,一般为,6-15ml/kg.,调节原则：首先避免气道压过高，即平台压不超过,30-35cmH,2,O,。随着气压伤被逐渐认识，临床医生已趋向于选择较小的,VT,，目前广泛推荐的,VT,是,8-10ml/kg,。此外，应与,RR,相配合，以保证一定的分钟通气量（,MV,）。,PSV,的水平一般不超过,25-30cmH,2,O,若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其他通气方式。,2,VT,一般为6-15ml/kg.调节原则：首先避免气道压过,36,1,）应与,VT,相配合，以保证一定的,MV,。,2,）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为,12-20,次,/min,；面对,ARDS,与限制性通气障碍的疾病，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。,3,）应根据自主呼吸能力而定：如果用,SIMV,时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调,SIMV,的辅助频率。,3,RR,1）应与VT相配合，以保证一定的MV。3RR,37,一般为,1,：,2,。多用较小,I/E,可延长呼气时间，有利于呼气，在,COPD,和哮喘时常用，一般可小于,1,：,2,。,在,ARDS,时可适当增大,I/E,，甚至采用反比通气（,I/E,）,1,），使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使,PEEPi,也增加，有利于改善气体分布和氧合。,4,I/E,一般为1：2。多用较小I/E可延长呼气时间，有利于呼,38,一般有方波，正弦波，加速波和减速波,4,种。于其他,3,种波形相比，减速波使气道峰压更低，气体分布更佳，氧合改善更明显，在临床更为推崇。加速波应用较少。,5,流速波形,一般有方波，正弦波，加速波和减速波4种。于其他3种波形相,39,对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为,40-50L/min,。,6,吸气峰流速,对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相,40,指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的,20%,。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压升高，对血流动力学不利。,7,吸气末暂停时间,指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的2,41,不同病种常规所需的,PEEP,水平差别很大。,COPD,可以为,3-6cmH,2,O,，,ARDS,则可以高达,10-15 cmH,2,O,，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于较高水平的,PEEP,，而目前则趋向于较低水平的,PEEP,。在实际操作中，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,8,PEEP,不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可以,42,PEEP,适应征,ARDS,重症哮喘,肺水肿,COPD,调节,25cmH2O,副作用及并发症增加,PEEP适应征,43,5cmH,2,O,开始,(FiO2100%,PaO2100mmHg),10cmH2O,开始 （,FiO2100%,PaO2100mmHg,）,心功能良好增加,5cmH2O,心功能不良好增加,2cmH2O,100mmHg,44,可分为压力和流速触发,2,种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于,110-120ms,，而流速触发可低于,100ms,。一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般于,PEEP,之下,1-3cmH,2,O,或,1-3L/min,。,9,同步触发灵敏度（,Trigger,）,可分为压力和流速触发2种。一般认