慢性乙型肝炎中医药治疗与保健课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性乙型肝炎中医药治疗与保健,安徽中医学院第一附属医院 安徽省中医院,感染科,张国梁,1,慢性乙型肝炎中医药治疗与保健安徽中医学院第一附属医院,一、慢性乙型肝炎流行病学,2,一、慢性乙型肝炎流行病学2,HBV,的流行,乙型肝炎病毒（,HBV,）感染是世界上最常见的感染性疾病之一,超过,3.5,亿人存在慢性,HBV,感染,每年约1百万人死于,HBV,相关的慢性肝炎、肝硬化或肝细胞癌（,HCC,）,WHO Fact Sheet 2000,3,HBV的流行乙型肝炎病毒（HBV）感染是世界上最常见的感染性,HBV,流行与肝细胞癌,（,HCC,）的发生,HBV,携带者的全球流行情况,HBsAg,携带者,流行情况,8%,资料不全,原发,HCC,的年发生率,病例数,/100,000,人口,1331010150,资料不全,WHO 2019,4,HBV流行与肝细胞癌（HCC）的发生HBV携带者的全球流行情,中国大陆慢性乙型肝炎现状,中国,HBsAg携带率：9.09%,慢性乙型肝炎病人：3000万,1020：肝硬化,15：肝癌,最新研究,慢性乙型肝炎，5年内肝硬化发生率：1220,代偿性肝硬化发展为失代偿性肝硬化：2023,肝癌的发生率：615,慢性乙型肝炎病人的死亡原因,2540死于肝硬化或合并肝癌,HBV感染者死于相关肝病的危险性：男性50%，女性15%,慢性乙型肝炎治疗现状及展望王贵强、斯崇文，中国医学论坛报20190606第16版,中国乙肝防治指南,5,中国大陆慢性乙型肝炎现状中国慢性乙型肝炎治疗现状及展望王贵,乙肝病毒感染具有全球性影响,患者队伍庞大,严峻的自然结局,慢性感染一旦形成，要消除就困难/不可能,显著的经济负担,需要以下紧急行动来解决难题,免疫接种计划,慢性感染患者的治疗干预,教育推动传播/感染的预防,HBV:,一个全球性难题,6,乙肝病毒感染具有全球性影响HBV:一个全球性难题6,HBV,的负担,生命期望下降,生活质量丧失,用于治疗,HBV,感染引起的肝病和并发症费用高昂,HBsAg,阳性患者,:,住院机会更多,住院时间更长,保健费用随,CHB,进展而增加,Pereira.,Transfusion,2019;Steinke et al.,Gut,2019,7,HBV的负担生命期望下降Pereira.Transfusi,HBV,与,HIV,一样是通过接触血液或体液传播的。,然而，,HBV,的传染性比,HIV,高,50-100,倍。,传播模式,:,围产期的,/,垂直的,儿童,-,儿童传播,不安全的注射和输血,/,输液,性接触,传播模式,WHO Fact Sheet 2000,8,HBV与HIV一样是通过接触血液或体液传播的。传播模式WHO,高危人群,发生慢性乙型肝炎风险最大的个体：,新生儿垂直传播,小于,3,岁的婴儿,免疫功能不全的个体,接受化疗的患者,血透患者,接受移植患者,9,高危人群 发生慢性乙型肝炎风险最大的个体：9,HBeAg,阴性,乙肝,的流行因地区而不同，并且主要由感染的基因型决定。,在地中海地区高达,90%,在亚太地区约为,3055%,在北欧约为,3050%,在美国高达,40%,HBeAg,阴性,乙肝,的流行在全球范围内不断增加,2,。,1.Hadziyannis,Vassilopoulos.,Hepatology,2019;2.Funk et al.,J Viral Hepat,2019,HBeAg,阴性,乙肝,的流行状况,10,HBeAg 阴性乙肝的流行因地区而不同，并且主要由感染的,19922019、2019,年一般人群血清,HBsAg,流行率年龄分布比较,中国病毒性肝炎血清流行病学调查（上卷）39-59,梁晓峰,等.中华流行病学杂志,2019,26:655-658,（）,0,2,4,6,8,10,12,3.11,*,4.83,7.09,9.17,9.68,9.08,10.24,8.77,9.67,10.22,11.27,10.35,1992-2019 年,2019 年,3 岁人群,*,1,5,10,15,20,30,40,50,岁,HBsAg,流行率(%),11,19922019、2019年一般人群血清HBsAg流行率年,乙肝肝硬化的五年存活率,%存活者,1,3,2,4,5,0,20,40,60,100,80,肝硬化,1,失代偿性肝硬化,2,14%,55%,年数,0,1,Weissberg et al,2,De Jongh et al,12,乙肝肝硬化的五年存活率%存活者132450204060,二、中 医 药 治 疗,13,二、中 医 药 治 疗13,2.1 中医病因学说,1.湿热致病说：,乙型肝炎病因是感受湿热之邪，湿遏困脾，导致脾胃运化、升降失常，热蕴肝胆，气机受阻，胁痛纳呆；湿热内盛，熏蒸肝胆，胆汁外溢而成黄疸；湿伤脾而脾虚，导致免疫功能低下。,2.肝郁致病说,：乙型肝炎患者自身的病因与肝郁有关，外感湿热之邪，阻遏气机；内因七情，可导致肝郁，郁则生百病。“肝喜条达而恶抑郁”，因此人的精神活力、自我心理暗示，忧郁以及不良的情绪均对疾病和免疫状态有影响。,3.饮食不节说：,饮食不节饮酒过度损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而成黄疸，此即可谓“谷疸”、“酒疸”。酒精中毒与乙肝病毒感染相加导致的乙型肝炎常常呈慢性化。,4.气滞血瘀说：,瘀血既是病理产物又是致病因素，在慢性肝炎时，由于情志抑郁、肝气不畅、气机郁滞、血行不畅，气滞导致血瘀，又因脾胃运行不健，阳气虚损无力，血行迟滞，气虚导致血瘀，瘀血是病理产物又是致病因素。慢性肝炎、肝硬化患者面色黧黑、晦暗，肝脾肿大，肝区刺痛、肝掌、蜘蛛痣、齿衄等症状均与气滞血瘀相关。,5.疫疠之气说：,乙型肝炎病毒一旦经血液感染，可以长期为患，病邪难以尽除，潜伏体内，间歇或发病，日益严重。不论老幼皆可染病，属于中医的疫疠范畴，因此现代中医认为乙型肝炎的发生是湿热疫毒隐伏血分，疫毒病邪，性似湿热，具有阴阳双重性，既伤阳气又伤阴津，人体感受此邪，若正气不足，无力驱邪，则邪留体内，隐伏入血，长期为患，这是乙型肝炎慢性化的最基本病机。,14,2.1 中医病因学说1.湿热致病说：乙型肝炎病因是感受湿热,上述致病因素作用于人体，当邪气亢盛时主要表现为一派湿热之象，好似实证。当气、血虚损时，表现为虚证，邪正消长交争贯穿疾病全过程，决定着疾病的转归。受累的脏腑主要是肝、胆、脾、胃、肾。临床上湿热为患，蕴阻中焦常见，多是慢性肝炎反复发病的辨证表现。脾肾亏虚证次之，见于慢性肝炎，久病体虚患者，如体虚乏力，肢冷，腰膝酸软，神疲体倦，纳少，腹胀便溏等。“五脏之伤，穷必及肾”，“五脏之真，惟肾为根”，肾气是人生命之本，正气之源，是免疫功能的集中体现。肾气虚衰多见于晚期病人，“肝肾同源”在慢性肝病患者的临床表现和病机方面都有体现。培补脾肾即增强免疫，在慢性肝病的治疗是非常重要的方面。,15,上述致病因素作用于人体，当邪气亢盛时主,2.2 中医辨证治疗,1.湿热中阻证,：,胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄，色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞，秽臭或先干后溏，口渴欲饮和或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。,【主证】黄疸，胁胀脘闷，舌苔黄腻。,【治则】清热解毒利湿,【方药】茵陈蒿汤加减：茵陈、赤芍、金钱草、栀子、大黄(另包)、郁金、黄芩、车前草、车前子、虎杖。,2.肝郁脾虚证,：,胁胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻不易消化的食物而加重，舌淡苔白，脉沉弦。,【主证】胁肋胀痛，腹胀便溏，舌淡苔白，脉沉弦。,【治则】疏肝解郁，健脾益气,【方药】逍遥散合参苓白术散加减：党参、白术、茯苓、柴胡、枳壳、佛手、当归、白芍、内金、谷麦芽、炙甘草。,16,2.2 中医辨证治疗1.湿热中阻证：胁胀脘闷，恶心厌油,3.肝肾阴虚证,：右胁肋痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热，形体消瘦，面色黧黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，质红，有裂纹，花剥苔或少苔，尖红无苔，脉细数无力。,【主证】头晕目眩，腰膝酸软，舌红少津,【治则】养血柔肝，滋阴补肾,【方药】一贯煎、滋水清肝饮加减：沙参、麦冬、生地、女贞子、山萸肉、首乌、枸杞子、桑椹、当归、白芍、川楝子、丹皮、龟板、鳖甲。,4.瘀血阻络证,：,面色晦暗，或见赤缕红丝，肝、脾肿大，质地较疏，肝掌，女子行经腹痛，经水色暗有块，舌质暗，或有瘀斑，脉沉细涩。,【主证】面色晦暗或见赤缕红丝，肝脾肿大，质地较硬,【治则】活血化瘀，散结通络,【方药】血府逐瘀汤或隔下逐瘀汤、或鳖甲煎丸等加减：当归、桃仁、红花、丹皮、香附、泽兰、枳壳、郁金、川芎、丹参、炙山甲、制鳖甲、大黄。,17,3.肝肾阴虚证：右胁肋痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳,5.脾肾阳虚证：,畏寒喜暖，精神疲惫，四肢不温，面色不华或晦黄，少腹腰膝冷痛，食少脘痞，腹胀便溏或晨泄，完谷不化，甚则失禁，小便不利，余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿，舌淡苔白，或腻，脉沉细弱或沉迟。,【主证】畏寒肢冷，神疲脉弱,【治则】健脾益气，温肾扶阳,【方药】四君子汤合附子理中汤，或金匮肾气丸，或右归丸加减：黄芪、党参、白术、茯苓、炮姜、炙附片、桂枝、大腹皮、泽泻、猪苓、山萸肉、枸杞子,。,18,5.脾肾阳虚证：畏寒喜暖，精神疲惫，四肢不温，面色不华或晦黄,2.3 中医辨病治疗,1.改善蛋白代谢：,降低球蛋白及提高白蛋白，常用药物人参、党参、太子参、沙参、玄参、丹参、黄芪、首乌、枸杞子、桑椹子、生地、麦冬、天冬、旱莲草、黄精、龟板、冬虫夏草、乌鸡白凤丸、六味地黄丸、河车大造丸、一贯煎等。,2.促进肝细胞再生：,肝细胞再生能力很强，只要清除了致病因子，同时还应有充足的多种营养供应，肝细胞即可再生，中药是复杂的天然药物，富含人体所需的维生素、微量元素、氨基酸等，如黄芪富含硒，具有抗氧化自由基、抗癌、增强免疫功能。人参、枸杞子、甘草、蘑菇、当归等都含有锗，具有强壮、滋补、抗癌、降低血粘度、并能提高干扰素等免疫活性因子生成。又如黄精、山豆根、垂盆草、姜黄、柴胡等富含锌，锌是许多金属酶的成分，锌为蛋白质、DNA、RNA的合成、细胞增殖所必需，并能稳定细胞膜，加速创伤愈合。慢性肝病患者往往缺乏这些微量元素，选用此类药物对肝细胞修复和再生是非常有利的。,3.抗肝纤维化：,肝组织在修复的同时，间质胶原组织的增生也在活跃进行，这是正常的病理生理过程，但是在病毒炎性因子作用下往往是胶原增生超过肝细胞的再生而形成肝纤维化、肝硬化，治疗的目的是抑制胶原的形成，促进其降解。一贯煎(北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子)加首乌、丹参等实验对动物肝细胞粗面内质网和线粒体有明显的恢复和新生作用，从而抑制胶原的合成。一些活血、养阴、柔肝的药大都有抑制胶原的生成作用。活血化瘀类药物能促进血管运动，降低血液粘度、减少血流阻力，增加肝血流灌注、改善肝脏缺血状态，有利于肿大的肝脏回缩。中药丹参、桃仁、红花、泽兰、赤芍、三棱、莪术、王不留行、穿山甲、甜瓜蒂、古方下瘀血汤、大黄蟅虫丸、桃红四物汤、血府逐瘀汤、复元活血汤等都有抗肝纤维化作用，近年研究，认为丹参酚是丹参抗肝纤维化的有效成分。,19,2.3 中医辨病治疗1.改善蛋白代谢：降低球蛋白及提,4.调节免疫功能,：,中药对人体免疫功能的影响是大多数中药抗病毒的主要机制之一，其作用繁复，影响涉及面广，大致分为免疫增强和免疫抑制