围手术期患者抗栓药物的管理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,围手术期患者抗栓药物的管理,复旦大学附属华山医院,心,内科 潘俊杰,围手术期患者抗栓药物的管理复旦大学附属华山医院,1,最常用口服抗,栓药物,1.,抗血小板药物：,阿司匹林,氯吡格雷 替格瑞洛,西洛他唑,2.,抗凝药物：,华法林,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班 依度沙班,最常用口服抗栓药物1.抗血小板药物：,2,抑制作用,促进作用,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5,AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集,引起血管收缩,血栓素,合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,替格瑞洛,纤维蛋白,P,2,Y12,GPIIb/IIIa,替罗非班,常用血小板药物及作用,机制,抑制作用 促进作用PGI2 PGE1促进腺苷酸环化酶ATP,3,阿司匹林,肠溶制剂，3-4小时血浆浓度到达顶峰，出现抑制血小板聚集作用,单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期7-10天,ASA的抑制血小板作用是不可逆的,循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常,阿司匹林肠溶制剂，3-4小时血浆浓度到达顶峰，出现抑制血小板,4,氯吡格,雷,前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。,血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。,口服后2小时起效，安康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30%抑制率，第3-7 天到达稳态40%-60%抑制率，停药5天恢复。,氯吡格雷前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，,5,替格瑞洛,为非前体药物，直接作用于P2Y12受体,与血小板P2Y12 ADP受体之间的相互作用具有可逆性,90 mg bid，0.5小时后起效，血小板聚集抑制IPA41%,给药24小时后到达最大的IPA作用89%，抗血小板效率高,t 约为7小时,替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体,6,西洛他唑,PDE,3,抑制剂,，抑制,血小板聚集、直接,舒张血管,吸收,后6小时内发挥抗血小板,作用,可逆性,抑制,血小板功能，,停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前,水平,西洛他唑PDE3 抑制剂，抑制血小板聚集、直接舒张血管,7,常用抗凝药物及作用,机制,外源性凝血途径,a,a,a,a,纤维蛋白原,纤维蛋白,a,a,组织因子,内源性凝血途径,利伐沙班,Rivaroxaban,磺达肝癸钠,抗凝血酶,肝素类,抗凝血酶,华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子、的活化到达抗凝的目的。,达比加群Dabigatran,华法,林,Warfarin,依度沙班,Ed,oxaban,阿哌沙班,Api,xaban,常用抗凝药物及作用机制外源性凝血途径aaaa纤维蛋白,8,华法林,通过抑制维生素,K,在肝脏细胞内合成凝血因子,、,、,、,X,半衰期,36,42,小时,停用,5,天左右失效,华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子、X,9,达比加群,IIa,因子抑制剂,半衰期与停用时间,肾功能（,CrCL,ml/min）,半衰期估计值（小时）,择期手术前停用达比加群,出血风险高或大手术,标准风险,80,13,2,天前,24,小时前,50,30,48,小时,),达比加群IIa因子抑制剂肾功能（CrCL,ml/min,10,利伐沙班,Xa,因子抑制剂,终末,半衰期：,年轻人为,5-9,小时，老年人体内为,11-13,小时,利伐沙班Xa因子抑制剂,11,2012,ACCP,9,th,Ed,围手术期的抗,栓治疗的管理,2014,ACC/AHA,非心脏手术围手术期心血管评估及管理,2012 ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗的管理201,12,围手术期患者抗栓药物的管理课件,13,血栓栓塞 TE 危险度分层：机械心脏瓣膜患者,高危,任何二尖瓣假体,老一代的主动脉瓣假体 caged-ball 或 tilting disc,6个月内中风或TIA发作,中危,双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁,低危,双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素,血栓栓塞 TE 危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危,14,血栓栓塞 TE 危险度分层：房颤患者,CHA,2,DS,2,-VAS,C,分数,CHA,2,DS,2,-VAS,C,分数,校正后卒中率（,/,年）,0,0,充血性心衰,/,左室功能障碍,1,1,0.7,高血压,1,2,1.9,年龄,75,岁,2,3,3.2,糖尿病,1,4,4.6,中风,/TIA/TE,2,5,6.7,血管性疾病（,MI,病史，,PAD,或者主动脉斑疾病）,1,6,9.6,年龄,65-74,岁,1,7,10.1,性别（女性）,1,8,14.2,最高分数,9,9,15.2,血栓栓塞 TE 危险度分层：房颤患者CHA2DS2-V,15,血栓栓塞 TE 危险度分层：VTE患者,高危,3个月内发生的VTE,严重的易栓症如抗磷脂抗体综合征,中危,3-12月内发生的VTE,非严重易栓症如V因子变异杂合子,复发性VTE,活动性肿瘤6个月内治疗过或姑息性治疗,低危,12月以前发生过VTE但无其他危险因素,血栓栓塞 TE 危险度分层：VTE患者高危,16,ACCP 9,th,Ed,围,手术期的抗栓治疗及桥接方案,Chest 2012,;141;e326S-e350,S,ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方案Chest,17,围手术期患者抗栓药物的管理课件,18,围手术期患者抗栓药物的管理课件,19,行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。2 C,行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。2 C,行白内障手术，推荐继续使用VKA。2 C,小手术的围手术期抗凝,小手术的围手术期抗凝,20,围手术期抗凝,术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。1 C,术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA即术日当晚或次日早晨。2 C,VKA中断期间是否需要抗凝桥接？,机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞TE风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。2 C,如果发生血栓栓塞TE的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。2 C,围手术期抗凝 术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术,21,承受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。2 C,如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH，而非术后24小时恢复。2 C,围手术期,抗凝,-,低分子肝素桥接抗凝,高危,TE,风险,承受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最,22,放置冠脉支架且承受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。1C,裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药物。2C,Remarks:Patients who are more concerned about avoiding the unknown,but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than avoiding the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy.,放置冠脉支架的患者围手术期抗凝,放置冠脉支架且承受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，,23,承受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用ASA。2 C,如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天停用ASA。2 C,承受ASA治疗的患者围手术期抗凝,承受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心,24,Preoperative,management,for noncardiac surgery,Preoperative management,25,病例,1,68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT最近发生在1年前，需行皮肤脂肪瘤切除术。,患者担忧出血.VKA该不该停用？何时停？,病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT最近发生在,26,方案：,VKA,继续使用，并加用口服止血剂,；或,术前,2-3,天停用,VKA,依据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝,行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。2C,行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。2C,行白内障手术，推荐继续使用VKA。2C,方案：依据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝,27,病例,2,54,岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。,问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？,病例 254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准,28,担忧桥接抗凝术中、术后出血,担忧桥接抗凝术中、术后出血,29,方案：,术前,5,天停用,VKA,，以治疗剂量的,LMWH,过渡抗凝；,术前,24,小时最后一次使用,LMWH,；,术后,48-72,小时 恢复,LMWH,。,方案：,30,ACCP 9th,：,TE,高危患者行大手术的围手术期抗凝,术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。1C,VKA中断期间的抗凝桥接,机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞TE风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。2C,ACCP 9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝,31,围手术期桥接 LMWH的停用时机,承受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。2C,术后桥接LMWH 的恢复时机,承受治疗剂量 LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH，而非术后24小时恢复。2C,ACCP 9th,：围手术期如何桥接抗凝？,围手术期桥接 LMWH的停用时机ACCP 9th：围手,32,病例,3,69,岁男性，慢性房颤、高血压，,CHADS,2,Vasc,评分,=,2,，,长期口服华法林，准备行胃癌根治术。,问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？,病例369岁男性，慢性房颤、高血压，CHADS2 Vasc,33,方案：,术前5天停用VKA；,无需桥接抗凝；,术后12-24小时恢复使用VKA。,注：VKA停顿后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。,方案：,34,机械心脏瓣膜、房颤或VTE患者，如果发生血栓栓塞TE的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。2C,术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA即术日当晚或次日早晨。2C,注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用VKA，可于术后2-3天启用LMWH抗凝。,ACCP 9th,：,TE,低危,患者行大手术是否需要桥接抗凝？,机械心脏瓣膜、房颤或VTE患者，如果发生血栓栓塞TE,35,病例,4,64,岁男性，,5,个月前因非,ST,段抬高型心肌梗死行,冠脉药物涂层支架