硬膜外血肿课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,硬膜外血肿,1,硬膜外血肿1,概述,硬脑膜外血肿（,epidural hematoma,）是血液积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内，大多为损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动脉的结果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或颅骨板障静脉出血的结果。发生率占颅内血肿的,25%-30%,，仅次于硬脑膜下血肿，其中急性者为主，占,85%,，亚急性者,12%,，慢性者极少。,2,概述,病因与发生机制,或多个血肿，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下。主要由于外伤性颅骨损伤引起。,骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦，或骨折的板障出血。由于颅盖骨的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，故血肿多见于颅盖部。,引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，与出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重有关。成人幕上达,20ml,以上，幕下达,10ml,时，即可引起，大多是急性型。,出血来源主要是脑膜中动脉，其主干或前支的出血速度快，,6-12,小时或更短的时间内出现症状；少数有静脉窦或板障出血形成，其症状较迟，表现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞区，单个,3,病因与发生机制,病理改变,头部受击引起颅骨局部变形，使硬脑膜与颅骨内面剥离，引起脑膜的小量出血。但积聚起来的血液又使硬脑膜发生新的剥离，产生新的出血。这样血液越积越多，终于形成血肿。随着血肿的扩大，颅内压逐渐增高，如颅内压达到与血肿的压力平衡时出血可自行停止。但在达到这平衡时，多数病人早已出现较明显的颅内压增高的症状。一般血肿量已达,25,100g,，甚至可更大。病人的临床症状与血肿的大小并不一致，但却与血肿发展的速度及血肿的部位有较大的关系。动脉性出血引起的血肿发展快，可较早出现脑干受压症状及脑疝，但血肿体积并不一定很大。静脉窦出血或板障血管出血引起的血肿发展慢，血肿面积可波及很广，体积也大，但脑受压症状出现较迟。血肿引起颞叶疝时可压迫脑干的血供、大脑后动脉的分支及局部回流静脉，引起脑干、枕叶特别是距状回区域的血供障碍。这足以解释病人突然死亡的原因。血肿存在较久（,1,周以上），可有结缔细胞侵入，使之机化。这时新生血管虽不多，但继发出血颇为常见，使症状再次加重。,4,病理改变,临床表现,意识障碍,通常在受伤后数小时至,1-2,天出现，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍有三种：（,1,）原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，血肿的形成速度不快，则在最初昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段时间意识清楚，持续数小时或更长，但不超过,24,小时，称为“中间清醒期”。（,2,）原发性脑损伤很重，血肿形成迅速，则没有中间清醒期，可有意识好转期，未及清醒又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。（,3,）少数患者在无原发性脑损伤的情况下，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时出现意识障碍。,瞳孔,的变化约,1/3,的病人有患侧瞳孔的不正常，其中绝大多数是瞳孔的散大，对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一，往往出现于血肿的较后期，是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。少数病例在血肿的早期尚有眼球运动障碍，以出现凝视的机会较多，两眼向病侧偏斜。,头痛,病人自诉头痛者很多，头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人常有烦躁不安、恶心呕吐、对侧肢体力弱、锥体束征阳性及对侧偏感觉减退等。失语及对语言的理解困难常在术后病人完全清醒后才能发现,4,、生命体征如心动过缓、呼吸不规则、血压升高等多数与颅内压增高有关。当脑疝继续发展加重，脑干功能衰竭，出现血压下降、脉搏、呼吸加快，最后呼吸心跳停止。,5,临床表现,辅助检查,X,线检查,颅骨平片显示有骨折。当骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦时，更应该警惕本病的发生。,CT,扫描,在颅骨内板和脑表面之间有双凸镜型或弓型密度增高影。其,CT,值在,40,100HU,之间，同时可显示颅骨骨折，还可显示颅内伴同的其他病变，如硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等。,超声波探测,可以发现中线移位。,6,辅助检查X线检查颅骨平片显示有骨折。当骨折线通过脑膜中动脉沟,治疗原则,急性颅内血肿一经确诊应立即,手术清除血肿。,7,治疗原则急性颅内血肿一经确诊应立即手术清除血肿。,护理,一、护理评估,健康史,了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向、速度和身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，有无恶心、呕吐、头痛等症状，了解既往健康史。,身体状况,结合,x,线、,CT,、,MRI,、等检查结果判断损伤的类型和严重程度，评估伤后的症状和体征，了解有无局灶症状及颅内压增高征象，了解病人的营养状况和自理能力等。,心理,-,社会状况,了解病人及家属对颅脑损伤及其功能恢复的心理反应，了解家属对病人的关心程度和支持能力。,8,护理一、护理评估8,二、,护理诊断,意识障碍,与脑损伤、颅内压增高有关,清理呼吸道无效,与意识障碍有关,营养失调,与呕吐、长期不能进食有关,有受伤的危险,与病人意识不清、癫痫发作有关,潜在并发症,颅内压增高、脑疝、癫痫、压疮、肌 萎缩等。,9,二、护理诊断9,三、,护理目标,病人意识逐渐恢复，能够进行有效语言沟通,呼吸道保持通畅，无缺氧征象。,营养状况能够维持，体液平衡得到维持。,情绪稳定，能配合治疗和护理。,并发症能够被及时发现和处理。,10,三、护理目标10,四、,护理措施,1,、,现场急救,保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人有意识障碍，丧失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，呕吐物、血液等可引起误吸，舌根后坠可引起窒息。尽快清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气道，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。,做好护理记录 准确记录受伤经过，急救处理经过，及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情变化。,11,四、护理措施11,2,、病情观察,（,1,）意识 意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。出现的迟早和有无加重。,（,2,）生命体征 伤后可出现生命体征紊乱，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。因组织创伤反应可出现中度发热，若累及脑干，可出现体温不升或中枢性高热，伤后数日后体温升高，常提示有感染存在；注意呼吸、脉率、血压和脉压的变化，及时发现脑疝。,（,3,）瞳孔 密切观察瞳孔大小、形态、对光反射、眼球位置及活动情况，注意两侧对比，正常瞳孔等大、等圆、直径,34mm,、直接和间接对光反射灵敏。伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定，多为原发性脑干损伤或临终状态。某些药物、惊骇、剧痛可影响瞳孔变化，吗啡使瞳孔缩小；阿托品、麻黄碱使瞳孔散大。,（,4,）神经系统体征 原发性脑损伤引起的局灶症状，伤后即出现，不再继续加重。继发性脑损伤的症状，在伤后逐渐出现，多呈进行性加重。,（,5,）其他 观察有无呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅内增高或脑疝症状，及时查明颅内压增高的原因并处理。,12,2、病情观察12,3,、降低颅内压,避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用,20%,甘露醇、速尿、激素等药物控制水肿和降低颅内压。,4,、维持水、电解质和酸碱平衡,每日输液量控制在,15002000ml,内，输液速度不宜过快，注意补充电解质和维持酸碱平衡。,5,、加强营养支持,及时补充能量和蛋白质。早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改用肠内营养，以高维生素和高蛋白质的混合物为佳，定期评估病人营养状况，及时调整营养供应,6,、保持正确体位,采取斜坡卧位，抬高床头,1530,度，以利于脑静脉回流和减轻脑水肿，亦可防止不良卧位造成呼吸道梗阻。,13,3、降低颅内压13,7,、对症护理,中枢性高热,高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理，常采用物理降温，遵医嘱给与解热剂等。,应激性溃疡,严重颅脑损伤及激素应用可诱发急性胃肠粘膜病变，停用激素和使用胃酸分泌抑制剂肉西咪替丁等。,排尿异常,导尿及留置导尿管易引起尿路感染，尽量少用。应用时严格无菌操作，留置时间,35,天，保持会阴部清洁，注意训练定期排尿功能。,外伤性癫痫,可用苯巴比妥钠预防，发作时可用地西泮,1020mg,静脉注射，每日总量不超过,100mg.,躁动,避免引起躁动的因素，如呼吸不畅、缺氧、膀胱充盈、冷热刺激、饥饿、便秘等，寻找并解除引起躁动的因素，慎用镇静剂，不可强行约束，防止追床等意外伤害。,14,7、对症护理14,便秘,便秘可引起腹胀腹痛等，影响病人食欲，用力排便可诱发脑疝。应用润滑剂排除大便，保持大便通畅。,五官及皮肤护理,定期清除眼分泌物，并滴抗生素眼药水，防止发生角膜炎，,34,小时定期翻身，保持皮肤清洁干燥，骶尾部、足跟等隆突部位用棉垫保护，防止压疮发生。,关节痉挛、肌萎缩,保持肢体功能位，防止足下垂，每日,23,次做关节被动活动和肌按摩。,肺部感染,加强呼吸道管理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。,15,便秘 便秘可引起腹胀腹痛等，影响病人食欲，用力排便可,8,、手术前后护理,（,1,）除做好上述护理外，应做好紧急手术前常规护理，协助病人做好各项检查，将病人头发剃光包括前额、两鬓及颈后皮肤并消毒，做好皮肤准备，术前应用阿托品，以减少呼吸道分泌和抑制迷走神经，向病人及家属解说手术过程及手术后可能情况。,16,8、手术前后护理 16,（,2,）,术后护理,体位,全麻未清醒病人，取去枕平卧位，头偏向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管清醒病人，血压平稳后取头高足低位。,保持呼吸道通畅,防止舌后坠，一般全麻术后，病人口腔内常留置口咽通气道，避免舌后坠，同时可用于抽吸清除分泌物，病人清醒喉反射恢复后，应去除口咽通气道，以免诱发呕吐及喉痉挛；促进排痰和肺扩张，麻醉清醒后，鼓励每小时深呼吸运动,510,次，每,23,小时协助翻身一次，同时叩击背部，促进痰液排出，痰液粘稠病人可使用超声雾化吸入，每日,23,次，每次,1520,分钟，使痰液稀薄，易咳出。呼吸道分泌物较多、体弱不能有效咳嗽排痰者。给与导管吸痰，必要时采用气管切开吸痰。吸氧。,17,（2）术后护理 17,营养及输液,一般第一日即可进流质，第,23,天给半流质饮食，以后逐渐过渡至普通饮食。全麻术后伴恶心呕吐者，应禁食,12,天，昏迷病人经鼻饲供给营养。颅脑术后均有脑水肿反应，应适当控制输液量，每日以,15002000ml,为宜，定期监测电解质，维持水、电解质和酸碱平衡。,病情观察,观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况，尤其注意颅内压增高症状的评估。保持呼吸道通畅。,18,营养及输液 一般第一日即可进流质，第23天给半流质饮,疼痛护理,应了解头痛的原因、性质和程度。切口疼痛多发生于,24,小时内，一般止痛剂可奏效。颅内压增高性头痛，多发生在术后,24,日脑水肿高峰期，应给与脱水剂和激素等降低颅内压，保证术后病人安静，防止颅内压增高，可适当应用氯丙嗪、异丙嗪等镇静剂。,引流管的护理,观察引流管是否牢固和有效，引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，观察引流量和颜色及性状，不可随意抬高引流袋，,34,天后血性脑脊液已转清，拔出引流管。,19,疼痛护理 应了解头痛的原因、性质和程度。切口疼痛多发,并发症的预防和护理,颅内出血,：是脑手术后最危险的并发症，多发生在术后,12,天，常表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝征象，及时报告医生并做好再次手术准备。,感染,：切口感染，常发生于术后,35,天，表现为伤口疼痛，红肿和压痛及皮下积液。肺部感染常发生于术后一周左右。防治措施包括严格无菌操作，加强营养和基础护理及使用抗生素等。,中枢性高热,：下丘脑、脑干部病变可引起中枢性高热，多发生于术后,1248,小时内，体温高达,40,摄氏度，一般物理降温效果较差，须采用冬眠低温疗法。,4,其他：包括尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作等，应注意观察，及时发现和处理。,20,并发症的预防和护理 20,9,、健康教育,（,1,）心理