骨与关节化脓性感染课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,骨与关节化脓性感染,此PPT下载后可任意修改编辑增删页面,有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。,骨与关节化脓性感染此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术,友 情 提 示,手机调成静音,感谢您不吸烟,欢迎随时提问,友 情 提 示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问,第 一 节,化脓性骨髓炎,第 一 节 化脓性骨髓炎,定义,由化脓性细菌引起的骨组织化脓性感染。,化脓性骨髓炎是一种常见病，病因为化脓性细菌感染,涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。,定义 由化脓性细菌引起的骨组织化脓性感染。,感 染 途 径,1.血源性骨髓炎(,细菌经血液循环播,散,),2.创伤后骨髓炎(,开放性骨折/手术后,感染,),3.外来性骨髓炎(,脓性指头炎/慢性小,腿溃疡,),感 染 途 径,一、急性血源性骨髓炎,一、急性血源性骨髓炎,病 因,溶血性金黄色葡萄球菌,乙型链球菌,大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌,儿童长管骨干骺端有丰富的毛细血管,网，局部血流缓慢 ，细菌容易滞留 。当,局部或全身抵抗力下降时 ，细菌就在干,骺端生长、繁殖，形成骨髓炎。,病 因 溶血性金黄色葡萄球菌,发 病 机 制,处理不当,骨外感染病灶（疖、痈、扁桃体炎和中耳炎） 菌血症、脓毒症,机体抵抗力下降,骨营养动脉 滞留于长骨干骺端毛细血管网,使细菌更,冗积，,使细菌更,冗积，,细菌繁殖,形成感染,发 病 机 制使细菌更使细菌更细菌繁殖,发 病 特 点,儿童发病,骨外有感染病灶,血源性播散,儿童长骨干骺端,有外伤病史,与生活条件及卫生状况有关,发 病 特 点儿童发病,病 理,基本病理变化,早期骨质破坏与死骨形成为主，后期以新骨增生为主，形成骨性包壳。,病 理 基本病理变化 早期骨质破坏与死骨形成为主，后期,病 理 过 程,1.骨质破坏与死骨形成,阻塞血管，发生骨坏死,充血、渗出,白细胞浸润 释放蛋白溶解酶,破坏细菌、骨,组织、骨髓,逐渐增大,其他血管受压迫,更多骨组织坏死,形成更大的脓肿,脓腔内高压,哈佛管蔓延至骨膜下,骨膜下脓肿,外层,l3,骨密质的血供破坏,大量的菌栓停滞在长骨的干骺端,小型脓肿,髓腔内压,骨髓腔,松质骨,内层2,3,骨密质的血供破坏,破坏骨髓腔组织,大片的死骨,周围形成炎性内芽组织,死骨边缘逐渐被吸收，死骨与主骨完全脱离,病 理 过 程1.骨质破坏与死骨形成阻塞血管，发生骨坏,脓液的扩散途径,1.哈佛管 骨膜下脓肿,软组织脓肿 窦道。,2.穿破干骺端 骨膜下脓肿 骨小管 骨髓腔。,3.沿着骨髓腔蔓延。,穿破骨骺板 关节腔,儿童屏障作用,成人已经融合,脓液的扩散途径1.哈佛管 骨膜下脓肿 软,2.骨性包壳的形成,骨膜因炎性充血和脓液的刺激 新骨包围在骨干的外层,死骨,包绕 脓液 骨性死腔,炎性肉芽组织,2.骨性包壳的形成,3.死骨的结局,（1）小片死骨被肉芽组织吸收掉，吞噬,细胞消除 ，窦道排出。,（2）大块死骨难以吸收或排出，长期留,存体内，使窦道经久不愈合进入慢,性阶段。,3.死骨的结局,临 床 表 现,临 床 表 现,发病年龄,儿童,部位,干骺端,（胫骨上段和股骨下段多见）,诱因,外伤病史,病程,起病急骤，,自然病程3,4周,发病年龄 儿童,症 状 和 体 征,（1）全身症状,寒战，高热（39以上），有明显的毒血症症状（儿童烦躁不安，呕吐、惊厥，重者可出现中毒性心肌炎、昏迷与感染性休克）。,症 状 和 体 征（1）全身症状,（2）局部症状和体征,早期患区剧痛、皮温增高，深压痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，肿胀不明显（患儿不愿活动患肢）,数天后局部出现水肿，压痛更为明显（骨膜下脓肿形成）。,3,4周后疼痛减轻，红、肿、热、痛更加明显（脓肿穿破后形成软组织深部脓肿）。,（2）局部症状和体征,脓液沿髓腔播散，疼痛与肿胀范围更广，起病1,2周后，可发生病理性骨折。,脓肿穿破后，疼痛缓解，体温逐渐下降，窦道形成，进入慢性骨髓炎阶段。,骨与关节化脓性感染课件,临 床 检 查,临 床 检 查,血常规检查,白细胞计数增高,血培养,细菌培养+药敏试验,寒战高热期抽血或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，提高阳性率 。,局部脓肿分层穿刺,自干骺端刺入空针，抽取浓液后做涂片和细菌培养。,x,线检查,早期无明显异常可见，14天以后有诊断价值，不能以,x,线检查结果作为诊断依据。,血常规检查,x,线检查,早期,层状骨膜反应，干预端骨质稀疏，较大脓肿（小于 1,cm,的骨脓肿难以显示），有散在虫蛀样破坏。,晚期,死骨形成（密,度增高阴影，无骨小梁结构，与周围骨组织完全游离），新骨形成，病理性骨折 。,x线检查,CT,检查,提前发现骨膜下脓肿。,CT检查,核素骨显像,发病后48小时有阳性结果，显示出病变的部位，但不能作出定性诊断。,核素骨显像,诊 断,诊 断,早期诊断、早期治疗对预后有决定性意义，因此必须重视早期诊断。,诊断依据,1.急骤高热与毒血症表现。,2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。,3.局部明显的压痛区。,4.白细胞计数和中性粒细胞增高。,5.局部分层穿刺具有诊断价值。,早期诊断、早期治疗对预后有决定性意义，因此必须重视早期诊,鉴 别 诊 断,1软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿）,全身症状不同,急性骨髓炎起病急、症状重。,部位不一样,急性骨髓炎部位在干骺端。,体征不一样,急性骨髓炎疼痛剧烈，压痛部,位深，表面红肿不明显。,鉴 别 诊 断1软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿）,2风湿病与化脓性关节炎,关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。,2风湿病与化脓性关节炎,肿瘤性发热，但起病不会急骤。曲张血管及肿块。,活组织检查 。,3骨肉瘤和尤纹肉瘤,肿瘤性发热，但起病不会急骤。曲张血管及肿块。3骨肉瘤和尤纹,治 疗,治 疗,目的,早期控制炎症，中断急性骨髓炎转向慢性阶段 。,关键,早期诊断，早期治疗,目的,治 疗 原 则,1.抗生素治疗,2.手术治疗,3.全身支持治疗,4.局部辅助治疗,治 疗 原 则,1抗生素治疗,早期、联合、大剂量、有效的抗生素,早期足量抗生素治疗(在发病5天内)。,联合应用抗生素：（抗生素一种针对革,兰阳性球菌，另一种为广谱抗生素）。,检出致病菌后调整。,疗程：体温降至正常后，继续2周。,1抗生素治疗 早期、联合、大剂量、有效的抗生素,急性骨髓炎抗生治疗后四种结果,1.在,X,线片改变出现前全身及局部症状均消失（,骨脓肿形成以前炎症已经控制,）。,2.在出现,X,线片改变后全身及局部症状消失（,骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能,）。,上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍需连续应用至少3周。,急性骨髓炎抗生治疗后四种结果 1.在X线片改变出现前全身及局,3.全身症状消退，但局部症状加剧（抗生素不能控制骨脓肿）。,4.,全身症状和局部症状均不消退（致病菌具有耐药性； 有骨脓肿形成；产生转移性脓肿）。,这两种情况均需要手术引流。,3.全身症状消退，但局部症状加剧（抗生素不能控制骨脓肿）。这,2手术治疗,手术目的,引流脓液，减少毒血症症状。,阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。,手术时间,在抗生素治疗后48,72小时仍不能控制局部症状时，应进行手术。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。,2手术治疗 手术目的,方 法,钻孔引流,开窗减压,方 法钻孔引流,伤口的处理,1. 闭式灌洗引流,1500,2000,ml,抗生素溶液作连续滴注，引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。,2. 单纯闭式引流,脓液不多者可放单根引流管接负压吸引，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。,3.伤口不缝,5,10后关闭伤口。,伤口的处理 1. 闭式灌洗引流3.伤口不缝,3. 全身支持治疗,少量、多次输给新鲜血,降温,清热解毒,维持水、电解质代谢及酸碱平衡,补充营养,3. 全身支持治疗,4. 局部辅助治疗,皮肤牵引或石膏托固定,作用,止痛,防止关节孪缩畸形,防止病理件骨折,4. 局部辅助治疗 皮肤牵引或石膏托固定,二、慢性血源性骨髓炎,二、慢性血源性骨髓炎, 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。, 低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。,急性血源性骨髓炎,转入慢性阶段的原因, 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。,病 理,坏死骨脱落形成死骨，周围,骨骼硬化，骨膜不断形成新生骨而成为骨包壳，以及经久不愈的窦道形成。,病 理,临 床 表 现,（1）肢体增粗、变形，皮肤菲薄，色素沉着。,（2）窦道反复流脓，死骨排出，长期刺激可,出现窦道口癌变。,（3）急性发作时出现急性炎症的表现，脓液,和死骨排出后炎症消退。,（4）儿童可因骨骺破坏，影响肢体发育，导,致肢体短缩，骨折。,临 床 表 现 （1）肢体增粗、变形，皮肤菲薄，色素沉,治 疗 原 则,清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。,治 疗 原 则清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。,手 术 指 征,死骨，死腔及窦道排脓,手 术 指 征死骨，死腔及窦道排脓,禁 忌 症,（1）急性发作,（2）大块死骨而包壳未充分形成,禁 忌 症（1）急性发作,手 术 方 法,消除病灶,消灭死腔,蝶形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大枚素骨水泥,连珠填塞,伤口闭合,手 术 方 法消除病灶,化脓性关节炎,第二节,化脓性关节炎第二节,定义,关节内化脓性感染,年龄,儿童,部位,髋、膝关节,定义 关节内化脓性感染,病 因,金黄色葡萄球菌（85%）,白色葡萄球菌,淋球菌,肺炎球菌,肠道杆菌,病 因 金黄色葡萄球菌（85%）,发 病 机 制,（1）血源性传播,（2）邻近关节的化脓性病灶直接蔓延,（3）开放性关节损伤发生感染,（4）医源性：手术或注射。,发 病 机 制（1）血源性传播,病 理,病理发展可分为三个阶段,（1）浆液性渗出期,（2）浆液纤维素性渗出期,（3）脓性渗出期,病 理 病理发展可分为三个阶段,临 床 表 现,临 床 表 现,1. 外伤诱发病史,2. 起病急骤，寒战高热（39）。,严重时,可出现谵妄，昏迷，小儿惊厥。,3. 关节疼痛，功能障碍,（1）浅表关节：局部红肿痛热明显（膝，,肘），关节常处于半屈曲位以减少疼,痛。,（2）深部关节：红肿痛热不明显（髋），,关节出于屈曲、外展、外旋位。,1. 外伤诱发病史,4. 关节腔积液，如膝关节浮髌征（+）。,5. 穿破关节囊，形成蜂窝织炎。,6. 穿破皮肤，形成瘘管，症状缓解，转,为慢性。,4. 关节腔积液，如膝关节浮髌征（+）。,临 床 检 查,临 床 检 查,1. 化验,白细胞数升高,血沉加快,关节液改变：浆液性、纤维蛋白性和脓性,血培养阳性（,G,+,、G,-,）。,2、X,线表现,关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松（早 期），虫蚀状骨质破坏 ，关节间隙变窄，关节孪缩畸形，骨性强直（后 期）。,1. 化验,诊 断,1、全身症状和体征,2、,X,线,（不能做为诊断依据）,3、穿刺抽液,（价值较高）,诊 断1、全身症状和体征,鉴 别 诊 断,鉴 别 诊 断,1、关节结核,2、风湿性关节炎,3、类风湿性关节炎,4、创伤性关节炎,5、痛风,1、关节结核,治 疗,治 疗,1. 早期足量全身性使用抗生素,2. 关节腔内注射抗生素,3. 关节腔灌洗：表浅大关节,4. 关节切开引流：深部大关节,5. 患肢固定（石膏或皮牵引）,1. 早期足量全身性使用抗生素,谢 谢 聆 听,谢 谢 聆 听,