麻醉科病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,河南大学淮河医院麻醉科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,河南大学淮河医院麻醉科,*,病例讨论,麻醉科,2021年7月13日,河南大学淮河医院麻醉科,患者：李xx，男，57岁,主诉：下腹部不适3月余，加重10天,现病史：3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发热、恶心、呕吐等伴随病症。5天前在无痛肠镜检查，诊断为结肠癌，以“结肠癌收入普外科，患者神志清，精神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；,河南大学淮河医院麻醉科,河南大学淮河医院麻醉科,既往史：,5年前诊断为心肌堵塞，并于同年行冠脉搭桥3支病变；,高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压最高184/93mmHg；,否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史；,12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否认任何麻醉相关问题；,个人史：,无特殊,婚育史：,无特殊,家族史：,否认家族遗传病史,体格检查,T,：,36.5,o,C,，,HR:87bpm,，,RR:20,次,/,分，,BP:172/93mmHg,身高：,173cm,；体重：,91kg,；,发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；,张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居中，甲颏间距为三横指；,屏气试验,:32S,河南大学淮河医院麻醉科,辅助检查,肠镜：结肠肝曲占位，大小约,20mm25mm30mm,病理示：肝曲腺癌,河南大学淮河医院麻醉科,入院后检查：,实验室检查：,HGB,：,140g/L,；,HCT,：,0.42,；电解质、肝肾功能正常；,GLU,：,4.8mmol/L,；凝血无异常；,心电图：窦性心率，,HR,：,73bpm,，前壁和下壁,Q,波，无,ST,段压低；,胸片：心影轻度增大；,超声心动图：左室功能良好，,EF,：,53%,肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍,河南大学淮河医院麻醉科,初步诊断：,1.,结肠癌,2.,冠心病 劳力性心绞痛,3.,高血压病,拟施手术：,右半结肠切除术,河南大学淮河医院麻醉科,问题,该病例的特点？,河南大学淮河医院麻醉科,冠心病,高血压,可能存在的困难气道,河南大学淮河医院麻醉科,临床麻醉学，人卫，第三版,病例特点,河南大学淮河医院麻醉科,问题,根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题是什么？,河南大学淮河医院麻醉科,患者有高血压病,高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg.,河南大学淮河医院麻醉科,问题,高血压对手术患者有何危害？,河南大学淮河医院麻醉科,可增加手术出血,诱发或加重心肌缺血,脑卒中,肾脏衰竭,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此患者高血压为几级？依据？,分类 收缩压mmHg 舒张压mmHg,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130-139 85-89,1级高血压(轻度)140-159 90-99,亚组：临界高血压 140-149 90-94,2级高血压(中度)160-179 100-109,3级高血压(重度)180 110,单纯收缩期高血压 140 90,亚组：临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,血压水平的定义和分类,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此患者心血管风险如何？,心血管危险水平分层,血压mmHg,其它危险因素 1级 2级 3级,和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或,DBP90-99 DBP100-109 DBP110,I 无其它危险因素 低危 中危 高危,II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危,III 3个危险因素,或靶器官损害 高危 高危 很高危,或糖尿病,IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,河南大学淮河医院麻醉科,问题,假设此患者入手术室血压为190/120mmHg 能否进行麻醉手术？,何时能麻醉？为什么？,河南大学淮河医院麻醉科,不能进行手术,轻中度高血压 180/110mmHg 可以手术,重度度高血压 180/110mmHg 延迟手术,屡次测血压：舒张压超过90mmHg,应该用抗高血压药物,收缩压超过140mmHg,舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg,休息后或用镇静药2mg 咪唑安定不降低,停手术包括已入手术室！,临床麻醉学，人卫，第三版,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此患者麻醉前如何术前准备？,河南大学淮河医院麻醉科,控制血压,:,中青年：,130/85mmHg,老年：,140/90mmHg,合并糖尿病者：,130/80mmHg,合并慢性肾病者：,130/80mmHg,急诊患者：术前准备同时控制血压,180/110mmHg,时，行控制性降压,河南大学淮河医院麻醉科,问题,为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压药，适宜吗？,河南大学淮河医院麻醉科,不适宜,降压药应维持至手术当日早晨,口服剂型服药时少量饮水,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变化情况，有何风险？,河南大学淮河医院麻醉科,血压升高,血压降低,河南大学淮河医院麻醉科,问题,如何防治上述情况发生？,河南大学淮河医院麻醉科,控制血压,:,中青年：,130/85mmHg,老年：,140/90mmHg,合并糖尿病者：,130/80mmHg,合并慢性肾病者：,130/80mmHg,急诊患者：术前准备同时控制血压,180/110mmHg,时，行控制性降压,河南大学淮河医院麻醉科,问题,常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？,河南大学淮河医院麻醉科,利尿剂：低钾血症 术前,2-3,天停药,受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂量,钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作用,ACEI,和,ARB,：增加术中发生低血压风险,交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中麻醉药量,其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢,术前准备,术前常规禁食,6,8h,、禁饮,4h,；,麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚,0.5mg,、咪达唑仑,5mg,，术前,30min,肌注；,常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测；,入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液；,降压药服用到手术日晨,河南大学淮河医院麻醉科,问题,择期手术为什么要禁食,6,8h,、禁饮,4h,？,急诊怎么办？,河南大学淮河医院麻醉科,禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，防止因误吸导致的肺部感染和窒息；,正常胃排空时间：68h,严重创伤、急腹症、产妇禁食时间8h，亦按饱胃处理,急诊手术者，按按饱胃处理,河南大学淮河医院麻醉科,麻醉情况,入室测HR：76次/分；BP：185/108mmHg；SPO2:95%吸空气，自诉心慌，给予吸氧后缓解。,先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔25mg静推。,麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30g、顺阿曲库铵15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90g，10min内泵入,插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率12次/分,麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉,河南大学淮河医院麻醉科,术中情况,手术切皮时：,SPO,2,：,100%,HR,：,62,次,/,分；,BP,：,136/71mmHg,术中患者生命体征稳定,手术,1h,后，突然有大量血引入吸引器中，估算约,1200ml,；,此时,BP,：,97/63mmHg,，,HR,：,114,次,/,分，,SPO,2,：,97%,；,同时注意到心电图：,ST,段压低约,2mm,；,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此时应如何处理？,河南大学淮河医院麻醉科,使用血管活性药？,开始输血？,加快输液？,晶体？胶体？,河南大学淮河医院麻醉科,处理,临床麻醉学，人卫，第三版,经计算：此患者允许出血量为,2475ml,，故不需要输血,加快输液,给予胶体液,1500ml,应用,50,g,去氧肾上腺素,输注硝甘,应用艾司洛尔,问题,晶体液、胶体液,如何选择？,术中何时输血？,河南大学淮河医院麻醉科,河南大学淮河医院麻醉科,晶体液,液体用量大，需补充失血量的23倍,维持时间短,仅有20 30 的液体存留在血管内，大局部液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的时机,麻醉手术期间液体治疗专家共识，2021年,河南大学淮河医院麻醉科,胶体液,保持在血管内，输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力；,减少液体过负荷的危险,对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数,显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以到达满意的预后；,更有效提高组织氧代谢,麻醉手术期间液体治疗专家共识，2021年,1血红蛋白100g/L 的患者围术期不需要输红细胞；,2以下情况需要输红细胞：,血红蛋白70g/L；,术前有病症的难治性贫血患者：心功能-级，心脏病患者充血性心力衰竭、心绞痛及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者；,术前心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白100g/L 以保证足够的氧输送；,3血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；,河南大学淮河医院麻醉科,输血,围术期输血指南 2021,手术时间：,3h,术后查血气：,PH,：,7.42,，,Hgb,：,104g/L,，,HCT,：,0.36%,。,估计术中总出血量约,1300ml,，胶体,1500ml,，晶体,1800ml,。术中尿量,330ml,。,联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后,BP,：,135/70mmHg,，,HR,：,82,次,/,分，,SPO,2,：,100%,。,手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼之睁眼，可点头眨眼。送往,ICU,继续观察治疗。,河南大学淮河医院麻醉科,转归,河南大学淮河医院麻醉科,谢谢！,