高血压患者健康管理服务规范教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,强调服务对象,为,“常住”,居民；,强调,“非同日三次测量血压”；,增加描述高血压的,6,项高危因素,；,增加不同特征,“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同,；,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”,；,“,考核指标,”,改为,“,工作指标,”；,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明：,若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,用药情况：,。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,规范（第三版）修订主要变化,1,强调服务对象为“常住”居民；规范（第三版）修订主要变化1,主要内容,2,主要内容2,辖区内,35,岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要点：,35,岁及以上,常住居民,原发性高血压,3,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。3,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,4,筛查4,筛查,每年免费测量一次血压（非同日三次测量）,每,半年,免费测量一次血压,血压高值（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期膳食高盐；,长期过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,年龄,55,岁。,二、服 务 内 容,对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。,5,筛查每年免费测量一次血压（非同日三次测量）二、服 务 内 容,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压水平大于等于,90mmHg,。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,。,非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,高血压诊断,二、服 务 内 容,筛查,6,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平大于等于,诊断步骤,初步诊断为高血压,后，,建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,；,2,周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理,；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,筛查,7,诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。,排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,二、服 务 内 容,筛查,8,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,筛查,9,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：二、服 务 内 容筛查,筛查,超重或肥胖：,超重：,28 kg/m,2, BMI,24 kg/m,2,；,肥胖：,BMI,28 kg/m,2,二、服 务 内 容,BMI18,18-23.9,24-27.9,BMI,28,10,筛查超重或肥胖： 二、服 务 内 容BMI5 mmHg,，应测第三次。,二、服 务 内 容,筛查,14,血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖,随访评估,原发性高血压患者，每年要提供,至少,4,次,面对面,随访。,3+3+3+3,模式，原来是,3+1+1+1,超出次数,可以,电话随访，但不能全部电话,二、服 务 内 容,15,随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。,随访评估,测量血压，,有危急情况者处理后,紧急转诊,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,意识改变,；,剧烈头痛,；,头晕、恶心呕吐,；,视力模糊、眼痛,；,心悸、胸闷、喘憋不能平卧,；,处于妊娠期或哺乳期,；,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，应在,2,周内主动随访转诊情况。,。,二、服 务 内 容,16,随访评估测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊 二、服,随访评估,对不需要紧急转诊者，常规随访,测量血压,。,询问症状,。,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,二、服 务 内 容,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况,。,17,随访评估对不需要紧急转诊者，常规随访二、服 务 内 容,高血压患者血压控制满意标准,：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,糖尿病、肾病患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,65,岁高血压患者的收缩压降至,150/90 mmHg,以下；,二、服 务 内 容,分类干预,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,18,高血压患者血压控制满意标准：二、服 务 内 容分类干预如能耐,分类干预,二、服 务 内 容,19,分类干预二、服 务 内 容19,健康体检,原发性高血压患者；,每年进行,1,次较全面的健康检查,；,与,随访相结合,；不是,把随访当体检,内容,：,体温、脉搏、呼吸、血压,；,身高、体重、腰围,；,皮肤、浅表淋巴结,；,心脏、肺部、腹部,；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况,。,二、服 务 内 容,20,健康体检原发性高血压患者；二、服 务 内 容 20,具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表,。,21,具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。21,辖区内,35,岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。,既往未确诊过原发性高血压,第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,去除可能引起血压升高的原因，复查非同日,3,次血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压,90mmHg,若收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,有必要时建议转诊至上级医院，,2,周内随访转诊情况,高危人群,非高危人群,若确诊原发性高血压,纳入高血压患者管理,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量,1,次血压，并接受医务人员的生活方式指导,建议其至少每年测量,1,次血压,既往确诊过原发性高血压,高血压筛查流程图,22,辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服,高血压患者随访流程图,每年要提供至少,4,次面对面的随访,辖区内,35,岁及以上确诊的常住原发性高血压患者,测量血压,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项辅助检测结果,测量体重、心率，计算,BMI,评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等,评估患者服药情况,若存在危急情况紧急处理后转诊，,2,周内随访转诊情况。,根据评估结果进行分类干预,血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。,初次出现血压控制不满意或有药物不良反应,连续,2,次随访血压控制不满,连续,2,次随访药物不良反应没有改善,有新的并发症出现或原有并发症加重,按期随访,调整药物，,2,周时随访,建议转诊，,2,周内主动随访转诊情况,告诉所有接受随访的高血压患者,出现哪些异常时应立即就诊,进行针对性生活方式指导,每年应进行,1,次较全面健康检查,23,高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访 辖区内3,由医生负责健康管理,，应与门诊服务相结合。,主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。,加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,24,由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。有条件的地区，参考,随访,形式,预约门诊就诊,电话追踪,家庭访视,25,随访形式25,高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,管理人群血压控制率,=,年内最近一次随访血压达标人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。,26,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人,27,27,28,28,29,29,30,30,