综合监管行业领域案例分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,综合监管行业领域,重特大事故调查及案例分析,监管二司 苏洁,2013,年,11,月,15,日,重特大事故调查现状,3,1,特,别,别,重,重,大,大,事,事,故,故,2001,年以来全国共发生特别重大,事故,124,起,综合监管行业领域（,40,起）,道路交通、消防、水上交通、建筑施工、民航、铁路交通、民爆,重特大事故调查现状,3,1,重,大,大,事,事,故,故,2001,年,以,以,来,来,，,，,全,全,国,国,共,共,发,发,生,生,各,各,类,类,重,重,大,大,事,事,故,故,1143,起,。,。,重特大事故调查现状,3,1,特,别,别,重,重,大,大,事,事,故,故,重特大事故调查现状,3,1,重,大,大,事,事,故,故,重特大事故调查现状,3,1,重,点,点,行,行,业,业,重,重,特,特,大,大,事,事,故,故,特,特,点,点,（,1,）,重,重,特,特,大,大,事,事,故,故,得,得,到,到,了,了,有,有,效,效,遏,遏,制,制,。,。,7,起,2001,年,年均,2,起,近三年,特大事故,71,起,2001,年,年均,30,起,近三年,重大事故,重特大事故调查现状,3,1,（,2,）,事,事,故,故,调,调,查,查,和,和,事,事,故,故,预,预,防,防,工,工,作,作,任,任,务,务,依,依,然,然,较,较,重,重,。,。,13,年,来,来,至,至,今,今,尚,尚,无,无,实,实,现,现,年,年,度,度,特,特,大,大,事,事,故,故,零,零,记,记,录,录,。,。,重,大,大,事,事,故,故,每,每,个,个,月,月,平,平,均,均,3,起,左,左,右,右,，,，,13,年,间,间,的,的,156,个,月,月,中,中,，,，,单,单,月,月,零,零,重,重,特,特,大,大,事,事,故,故,的,的,只,只,有,有,2,个,月,月,。,。,重,点,点,行,行,业,业,重,重,特,特,大,大,事,事,故,故,特,特,点,点,重特大事故调查现状,3,1,重,特,特,大,大,事,事,故,故,特,特,点,点,（,3,）,重,重,特,特,大,大,事,事,故,故,在,在,部,部,分,分,时,时,段,段,还,还,集,集,中,中,多,多,发,发,。,。,特别重大,事,事故：,2001,、,2011,年分别在,两,两天内各,发,发生两起,特,特别重大,事,事故；,2004,年在,3,天之内发,生,生,4,起特别重,大,大事故；,2008,年,8,天内发生,两,两起特别,重,重大事故,；,；,重特大事故调查现状,3,1,（,3,）重特大,事,事故在部,分,分时段还,集,集中多发,。,。,重大事故,：,：,2005-2013,年间,108,个月份中,，,，有,60%,的月份发,生,生了,4,起以上重,大,大事故。,2005,年，有,2,个月各发,生,生,9,起、,3,个月各发,生,生,7,起重大事,故,故。,今年,2,月份，在,一,一周之内,发,发生了,5,起重大事,故,故。,重点行业,重,重特大事,故,故特点,重特大事故调查现状,3,1,（,4,）综合监,管,管行业领,域,域特别重,大,大事故所,占,占比重上,升,升。,2001-2010,年,30%,2011,年以来,60%,重点行业,重,重特大事,故,故特点,重特大事故调查现状,3,1,重点行业,重,重特大事,故,故特点,（,5,）一些安,全,全形势比,较,较稳定的,行,行业领域,也,也发生了,特,特别重大,事,事故。,工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业发生特别重大事故,！,重特大事故调查现状,3,1,重点行业,重,重特大事,故,故特点,（,5,）一些安,全,全形势比,较,较稳定的,行,行业领域,也,也发生了,特,特别重大,事,事故。,食品加工车间发生特别重大火灾事故,？,重特大事故调查现状,3,1,重特大事,故,故调查工,作,作成效,（,1,）安监部,门,门在综合,监,监管行业,领,领域事故,调,调查中的,主,主体地位,进,进一步增,强,强。,重特大事,故,故均由安,监,监部门牵,头,头调查。,北京、天,津,津、黑龙,江,江、湖北,、,、上海、,新,新疆等省,（,（区、市,）,），在政,府,府规章和,文,文件中明,确,确规定重,大,大事故由,安,安监部门,牵,牵头调查,并,并担任调,查,查组组长,。,。,重特大事故调查现状,3,1,重特大事,故,故调查工,作,作成效,（,2,）重点行,业,业领域事,故,故调查工,作,作制度进,一,一步健全,规,规范,全国有,23,个省以地,方,方规章或,省,省政府文,件,件形式出,台,台了事故,调,调查规定,重特大事故调查现状,3,1,重特大事,故,故调查工,作,作成效,（,3,）重点行,业,业领域重,特,特大事故,调,调查时效,性,性进一步,增,增强。,493,号令出台前（,24,起）,394,天,275,天,79,天,2007-2012,年（,13,起）,今年（,2,起）,特别重大事故调查时间,重特大事故调查现状,3,1,重特大事,故,故调查工,作,作成效,（,3,）重点行,业,业领域事,故,故调查时,效,效性进一,步,步增强。,重大事故调查时间,223,天,108,天,48,天,重特大事故调查现状,3,1,重特大事,故,故调查工,作,作成效,（,4,）事故调,查,查在推动,安,安全生产,工,工作中的,作,作用进一,步,步发挥。,包茂高速,8.26,事故,长途卧铺客车夜间停驶,央视,2.9,上海,11.15,国务院出台,关于加强和改进消防工作的意见,重特大事故调查现状,3,1,重特大事,故,故调查工,作,作成效,（,5,）事故调,查,查在推动,安,安全生产,工,工作中的,作,作用进一,步,步发挥。,包头,11.21,空难,推动除冰除霜成为民航一项硬性规定,4.28,、,7.23,铁路事故,推动了我国铁路规章制度的突破性改善,重特大事故调查现状,3,1,面临的挑,战,战,（,1,）社会公,众,众对生产,安,安全事故,的,的关注程,度,度不断提,高,高。,（,2,）高新技,术,术在一些,行,行业领域,广,广泛应用,给,给事故调,查,查工作增,加,加新难度,。,。,（,3,）异地,事,事故应,急,急处置,和,和调查,工,工作面,临,临新挑,战,战。,（,4,）现行,事,事故调,查,查体制,机,机制对,安,安监部,门,门协调,能,能力提,出,出了很,高,高要求,。,。,特别重大事故典型案例分析,3,2,包茂高,速,速“,8.26,”特大,事,事故,法律法规适用问题,异地事故调查和善后问题,直接原因认定问题,事故特,点,点和,调查中,的,的问题,特别重大事故典型案例分析,3,2,包茂高,速,速“,8.26,”特大,事,事故,调查工作的主要做法,（,1,）法规,适,适用问,题,题。,安全生,产,产法,、,生产安,全,全事故,报,报告及,调,调查处,理,理条例,是否适,用,用于道,路,路交通,事,事故调,查,查？,特别重大事故典型案例分析,3,2,包茂高,速,速“,8.26,”特大,事,事故,调查工作的主要做法,（,2,）异地,事,事故调,查,查组织,和,和善后,赔,赔偿。,要求事,故,故单位,所,所在地,省,省级人,民,民政府,一,一名负,责,责同志,担,担任副,组,组长、,相,相关部,门,门负责,同,同志为,成,成员。,召集相,关,关省份,负,负责同,志,志召开,协,协调会,，,，协商,善,善后赔,偿,偿问题,。,。,特别重大事故典型案例分析,3,2,包茂高,速,速“,8.26,”特大,事,事故,（,2,）直接,原,原因调,查,查。,谁负主责？,道路问题,是否是直,接原因？,罐车改装,是否是直,接原因？,邀请知名专家共,21,人，保证调查的公正、权威。,模拟试验在事故路段的加速、并线情况。,形成技术报告后连续召开三次讨论论证会。,公开事故调查报告全文，请全社会监督。,特别重大事故典型案例分析,3,2,包茂高,速,速“,8.26,”特大,事,事故,调查工作的主要做法,（,4,）推动,整,整改措,施,施落实,。,。,改变了,长,长途客,运,运夜间,组,组织模,式,式。,进一步,完,完善罐,式,式危险,化,化学品,运,运输车,辆,辆的技,术,术标准,和,和规范,。,。,进一步,完,完善高,速,速公路,技,技术标,准,准体系,。,。,促使道,路,路运输,车,车辆动,态,态监管,机,机制完,善,善。,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大,爆,爆炸事,故,故,调查工作的四个难点,遇难人数核定,1,技术原因认定,2,现场工作组与事故调查组关系,3,行业监管与综合监管责任区分,4,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大,爆,爆炸事,故,故,调查工作的主要做法,（,1,）死亡,人,人员的,核,核定。,对现场,的,的土石,和,和清理,出,出的残,渣,渣进行,过,过网式,筛,筛查，,对,对清理,的,的遗体,碎,碎片进,行,行,DNA,鉴定比,对,对。,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大,爆,爆炸事,故,故,调查工作的主要做法,（,2,）直接,原,原因调,查,查,聘请爆,破,破、工,业,业炸药,、,、民爆,等,等领域,20,多名专,家,家组成,专,专家组,，,，勘察,取,取证。,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大,爆,爆炸事,故,故,（,2,）直接,原,原因调,查,查,乳化器,热合机,敏化机,根据搜,集,集到的,残,残存设,备,备的破,坏,坏程度,、,、残存,药,药品情,况,况，排,除,除了乳,化,化、热,合,合、敏,化,化等生,产,产作业,环,环节导,致,致事故,发,发生的,可,可能。,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大爆炸,事,事故,（,2,）直接原因,调,调查,根据现场勘,察,察到的,6,个爆坑的形,状,状，以及碎,片,片飞散方向,等,等分析，最,终,终确定,4,号装药机为,爆,爆炸原点。,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大爆炸,事,事故,（,2,）直接原因,调,调查,静电,引爆,火灾,引发,装药机过热引爆,炸药自燃,敏感物质引,爆,爆,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大爆炸,事,事故,（,2,）直接原因,调,调查,装有太安的,起爆件,雷管座,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大爆炸,事,事故,（,3,）责任单位,和,和人员的确,定,定。,依法依规，,实,实事求是。,谁主管、谁,负,负责，谁发,证,证、谁负责,。,。,特别重大事故典型案例分析,3,2,山东“,5.20,”特大爆炸,事,事故,（,4,）整改措施,落,落实情况,对起爆件中,的,的装药作出,明,明确规定。,制定,工业炸药不,合,合格品及废,药,药处理安全,技,技术暂行规,定,定,，对废旧药,物,物回用与销,毁,毁严格要求,。,。,在工房出入,口,口配备智能,化,化门禁系统,，,，对于超员,的,的将自动报,警,警。,监管部门转,变,变检查方法,，,，普遍采用,了,了调阅对日,常,常生产过程,视,视频录像的,方,方法进行检,查,查。,特别重大事故典型案例分析,3,2,吉林“,6.3,”特大火灾,爆,爆炸事故,事故特点和面临的问题,技术原因复杂,液氨泄露,现场存在燃烧及爆炸两种现象,管理原因面广,企业管理，厂房及制冷系统 设计、施工、监理,公安、消防、建设、安监、质检、工商、畜牧,调查时间紧,一个月内完成施工调查，史无前例,特别重大事故典型案例分析,3,2,吉林“,6.3,”特大火灾,爆,爆炸事故,调查工作的主要做法,对,12,个储罐、,25,吨液氨、,2600,吨腐禽处置,对,18000,平米车间细致勘察，提取,500,余份物证进行检验,深挖设计、施工、监理，设备安装，安全出口等环节存在问题,应急处置,勘察、检验,