唇腭裂麻醉进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,唇腭裂手术麻醉,小儿唇、腭、齿槽裂整形,小儿生理解剖特点,小儿呼吸道的解剖特点,头大,舌大,颈短,喉头高,鼻腔窄,枕部大,环状软骨狭窄,与成人相比，小儿气道最窄处在环状软骨而非声带,气管直径狭窄,小儿与成人呼吸参数比较,呼吸参数,婴幼儿,成 人,呼吸频率（次min,1,） 潮气量 （mlkg,1,）,死 腔 （mlkg,1,） 每分钟肺泡通气量 （mlkg,1,min,1,） 功能残气量 （mlkg,1,）,氧耗量 （mlkg,1,min,1,）,3050 7 22.5 100150 2730 79,1216 7 2.2 60 30 3,临床意义：吸入麻醉诱导更快，苏醒更迅速,小儿肺泡通气量大，适合吸入诱导,潜在缺氧、二氧化碳蓄积的可能,潮气量小（67ml/kg）,频率快（3040bpm）,有效肺泡面积少（成人1/3）,耗氧量增加（成人2倍）,呼吸储备能力下降,呼吸道无效腔大,容易缺氧,和二氧化碳蓄积！,心脏,心脏大，新生儿期心胸比率 0.5,心排血量,新生儿期比成人高30%50，至1岁与成人相似,血容量,新生儿为85ml/kg，婴儿为80ml/kg,14岁时降至6575ml/kg，接近成人,循环系统特点,理想血压,收缩压（mmHg）=,年龄(岁),2+80,心率,小儿循环功能代偿主要靠增加心率,手术麻醉期间心率增至180,200次/min，短时间内无需处理,手术麻醉期间发生心动过缓，常提示有危险因素存在,循环代偿依靠心率增加,新生儿浓缩和保水功能较差，至2周岁始接近正常,新生儿 38.5（16.760.3） 1560,6月 110（94127.5） 250450,12月 117.5（86207） 500600,3岁 125（89.4164.6） 500600,成人 125 10001500,肾小球滤过率 尿量,（ml/min.1.73m,2,） （ml/24h）,泌尿系统特点,易发生酸、碱、电解质紊乱,诱因多为呕吐、肠液丢失、高热、饥饿、肠梗阻等,酸中毒与脱水常同时存在,肾脏调节功能不足,胃和小肠排空慢,胃肠道缺乏肌肉及弹性纤维造成腹膨隆,吸吮、吞咽频繁、加压呼吸使空气入胃,婴幼儿易发生胃肠胀气而影响呼吸,婴幼儿易发生反流、误吸造成呼吸道梗阻,贲门括约肌张力低,咽喉反射不完善,消化系统特点,低温,高热,体表散热面积大,(成人23倍),出汗和寒战机能不健全,手术麻醉因素影响,麻醉药物、室温低、体表暴露、,输血输液、过度通气,术中室温过高,灭菌单覆盖过多,麻醉前颠茄类药物,体温调节系统的特点,B,E,C,D,A,长时间进食不良，营养情况差，,慢性脱水和贫血,体格、智力 发育迟缓，常伴有其他先天异常,常伴有气道,和口腔结构异常,外表丑陋、多次,手术、心理创伤,患儿手术麻醉耐受力下降,慢性缺氧、,心肺功能受损,麻醉计划制定,麻醉诱导方案和,气管插管方式,术中循环管理、,输血输液,术前访视，熟悉外科操作,复习病史、体格检查,和气道评估,体温监测,术后苏醒、拔管、并,发症处理、镇痛,麻醉前访视和用药,复习病史,进行体格检查,完善实验室检查,麻醉前访视,年龄越小,手术麻醉风险越大,早产儿术后严重并发症发生率高于足月儿,婴儿选择性手术安全年龄,出生前孕龄出生后年龄大于44周,手术的安全年龄,体重10磅,血红蛋白10g/dl,白细胞计数10000/mm3,决定唇腭裂手术时机,肛温38以上,急性上呼吸道感染,严重心肺功能不全,严重水电解质紊乱,严重贫血,以下情况暂缓手术,重点,麻醉前访视,重要脏器畸形,气道困难,手术麻醉耐受力,呼吸道感染和严重贫血等,有无重要脏器先天性畸形,唇腭裂伴先天性心脏病发生率高达3%-7%,以单纯的房间隔和室间隔缺损最为常见,唇腭裂畸形和近150种综合征相关,以,以颅颌面畸形综合征为多见,全身多处均可发现畸形,Pierre-Robin,综合征,具有小颌、腭裂和舌后坠等畸形,Klippel-Feil,综合征,具有脊柱融合、颈胸椎侧凸和高腭弓等畸形,有无气道困难,重要脏器畸形,尖头或短头,有突眼、眶距增宽,腭裂,并指（趾）,可伴脑积水、心血管畸形、多囊肾等,Apert 综合征,小颌,腭裂,舌后坠,常伴有脑积水,Pierre-Robin综合征,Treacher-Collins综合征,下颌发育不全,咽腔狭窄,打鼾,Klippel-Feil综合征,脊柱融合,颈胸椎侧凸,高腭弓,Crouzon综合征,需警惕有发生围术期气道困难的潜在危险,Pierre-Robin,综合征,小颌和舌塌陷,Crouzon,综合征,上颌骨后缩和鼻后孔闭锁,Down,氏综合征,大舌畸形,Treacher-Collins,综合征,小颌畸形,软骨发育不全致鼻后孔狭窄,明显颅面畸形,或比例不协调,上呼吸道梗阻,警惕潜在的困难气道,喂养困难,营养不良,发育迟缓,贫 血,轻度慢性脱水,手术耐受力下降,呼吸道感染导致麻醉管理困难,呼吸道高敏感性,炎性反应使得气道敏感性增加，会造成咳嗽、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停等,分泌物,大量分泌物阻塞气道并激惹而发生高敏反应,高热,体温升高增加耗氧量，使机体出现代谢异常,主张至少感染症状,消失1个月后再手术,慢性鼻液溢与呼吸道感染的鉴别诊断,发热、咳嗽、肺部干湿罗音,血白细胞计数增多,残余影响可,能会持续数周,急性呼吸道感染,呼吸道感染,6个月以下：4h,6个月2岁：6h,大于2岁：8h,成人：812h,也有主张术前2,3,h,清流质，可避免脱水,手术前禁食水,6个月会因离开父母、陌生环境等感到害怕,1岁开始有一些初级简单的心理活动,外观的丑陋,语言功能的异常,手术麻醉的体验与回忆,减少麻醉用药量,维持生理状态稳定,减少术后并发症,抑制不良心理活动,心理准备,麻醉选择和管理,麻醉选择,管理特点,静吸复合全身麻醉,能较完全消除手术疼痛与不适,可实施气管内插管,便于较好控制机体反应,能完全解除病人焦虑感,可达到良好的顺行性遗忘效果,现代医学的发展,麻醉药物和技术更新监测手段提高,越来越多病人在,全麻下接受手术,吸入麻醉药,非去极化肌松药,麻醉性镇痛药,平衡麻醉技术,气道刺激反应性小,可用于吸入诱导,对呼吸、循环影响小,麻醉深度可控，苏醒迅速,反流误吸发生率低,价格便宜,小儿理想的吸入麻醉药,化学名为氟甲基-六氟-异丙基,无色透明、有水果香味,无刺激性的挥发性液体,相对分子量200，沸点58.6,临床使用浓度不燃烧、不爆炸,溶解度低，血/气分配系数仅0.63,新型吸入麻醉药七氟烷,可以减少喉痉挛和心律失常的发生率。,可以扩张支气管。,是一种较好麻醉诱导药物。,适用于哮喘儿童的麻醉诱导。,适用于气道敏感的患儿,Linda J,Mason. ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures,2006:148.,Britta S.et al. Anesthesiology,2008,108:216224.,七氟烷降低气道敏感患儿的气道阻力。,地氟烷增加此类患儿的气道阻力。,使用七氟烷是相对比较安全的。,七氟醚吸入诱导,Baum,et al. Anesth Analg,1997,85 (2) :313- 316.,使用标准呼吸回路,无需预充回路,蒸发罐将七氟烷开至8,新鲜气体流量6L/min（纯氧或加笑气）,正常通气（平静呼吸）,观察睫毛反射和下颌松弛程度,新生儿、婴幼儿腹肌胸肌发育差，很少使用,儿童全麻时常用肌松药,多用罗库溴铵、阿屈可林、 维库溴铵等,肌松剂,常被用于小儿复合麻醉和术后镇痛,吗啡:,0.1mg,0.2mg/kg (iv),20min,30min达峰值,作用持续4h,6h,芬太尼:,2g,5,g/kg(iv),镇痛强度为吗啡的75,125倍,2min,5min达峰值,作用持续30min,麻醉性镇痛药,维持气道通畅,便于实施人工通气,便于实施吸入麻醉,便于远距离气道管理,气管插管的目的,气管导管和插管路径选择,唇腭裂手术选择经口插管,一般选择带套囊导管,导管应妥善固定，必要时外科固定,术中定期听诊呼吸音和监测血气,小儿气管导管的选择,（低压高容）,成人,儿童,腭裂对气管插管影响,凹陷处垫纱布,选用宽边的Miller喉镜,左侧置入咽喉镜,Sen I,Kumar S,Bhardw N, et al.,Pediatr Anesthe,2009,19:159163.,左侧置入喉镜,腭裂手术口插管固定,手术第1小时（1015）ml/kg,随后每小时用量为,基础需要量（24）ml/kg,手术需要量（24）ml/kg,能量补充,输注葡萄糖液（46）mg/kg/min,术中液体管理,手术失血情况,手 术,出血量,单侧唇裂修复,双侧唇裂、腭裂修复,齿槽裂修复,复杂的颅颌面畸形,20ml30ml50ml100ml100ml150ml 50%以上,完全清醒,咽喉反射完全恢复,足够的潮气量和每分通气量,呼吸空气20min后SpO2或血气指标正常,脑电双谱分析（BIS）判断苏醒程度简便、有效,美国FDA指定的判断大脑皮层镇静深度的唯一指标,麻醉苏醒,麻醉并发症,术中知晓,拔管后呼吸道梗阻,低温，苏醒延迟,PONV,苏醒期躁动,恶性高热（我院曾发生过两例）,氯胺酮 麻醉后幻觉,表现为轻度定向障碍或类似谵妄的明显精神异常,一种精神分离、被再造了个性的状态,通常，成人更容易发生,麻醉苏醒期内较为严重,低剂量单次给药发生率较低,术前给予苯二氮卓类药物可使发生率明显降低,精神异常,一份对10000例手术病例的调查报告显示,术中知晓并有记忆的发生率为10.510000(约占0.1%),发生原因,术中缺乏一定的麻醉深度、中枢抑制程度不够所致,主要危害,手术创伤对患者造成的精神损害,牵涉到有关法律诉讼方面的问题,术中知晓,全麻结束后超过 2小时意识仍不恢复,原因,麻醉药物应用不当,体温降低,心排量降低,低血压和低氧血症,代谢功能紊乱,严重水电解质紊乱,苏醒延迟,预防,注意药物的合理使用及配伍,避免发生低温,积极纠正水、电、酸碱平衡紊乱,维持心、肺、肾功能稳定,治疗,维持呼吸道通畅和血流动力学平稳,寻找病因，针对性处理,适当拮抗,苏醒期躁动,身体方面 精神方面,肢体的无意识动作,粗暴动作,语无伦次,哭喊和呻吟,昏迷患者出现人机对抗,兴奋,定向力障碍,妄想思维,强烈和激动的情绪,Cohen IL ,Gallagher T ,Pohlman AS , et al . Crit Care Med 2002 ,30 (Suppl 1) :97-123.,苏醒期躁动机制术后痛觉过敏,小手术，尤其是短时间手术，苏醒期麻醉作用逐渐消失，而麻醉时镇痛药物还未发挥作用，患者发生疼痛反应,进而交感神经系统兴奋而发生躁动。,苏醒期躁动机制麻醉药物特性,异氟醚、七氟醚证实有明确的脏器保护作用，但苏醒期躁动远远高于其他吸入麻醉药和静脉麻醉药，可能和药物本身特性有关。,与手术有关因素 手术部位,成人术后躁动发生率与乳腺手术、腹部手术有关,小儿术后躁动与耳部手术、眼科手术和咽喉部手术有关,与麻醉有关因素 吸入麻醉药,七氟醚麻醉最主要的缺点是苏醒期躁动,而且发生率非常高,为50%-80%。其确切机制仍然不十分清楚,可能与术后痛觉过敏与药物特性相关。地氟醚与七氟醚相似，异氟醚也是苏醒期躁动的诱发因素,Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. Anesth Analg 2003, 96:16251630.,苏醒期躁动的危害,拔出气管导管、静脉导管和引流管,影响手术的效果，尤其是显微、整形等精细手术,血压增高、心率增快,可致术后出血,增加全身和心肌氧耗,导致意外伤害,小儿躁动分级,儿童可采用一个五分评估法,1分,睡眠,2分,清醒,安静,3分,激惹、哭闹,4分,无法安慰、不能停止的哭闹,5分,严重躁动,定向障碍,评分为4分或5分的大多需要药物干预,Cole JW,Murray DJ,MeAllister JD,et al. Paediatr Anaesth 2002,12:442-447.,一般治疗,查明可能原因，如疼痛、缺氧、导尿管不适等,最重要的是加强护理,防止发生坠床,适当制动，防止自行拔除气管导管或各种引流管,严密监测可能导致的手术部位出血、窒息等并发症,对躁动患儿最有效的就是让家长陪着患儿,Voepel-Lewis T, Burke C, Hadden SM, et al. J Perianesth Nurs 2005, 20:239 248.,镇静药物,咪唑安定：0.02-0.10mg/kg,iv,异丙酚：0.5-1.0mg/kg,iv,左旋美托咪啶：0.5,g/kg,iv,镇痛药物,芬太尼：1-2,g/kg,iv,曲马多：50-100mg,iv,非甾体类抗炎药，如凯芬：25-50mg,iv,