多器官功能障碍和衰竭课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学术资源,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学术资源,*,1,多器官功能障碍和衰竭,MODS（MSOF）,1多器官功能障碍和衰竭 MODS（MSOF）,2,定义,*,多器官功能障碍综合征(,multiple organ dysfunction syndrome,MODS),或多系统器官功能衰竭(,multiple organ failure,MSOF),主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（衰竭）。,2定义*多器官功能障碍综合征(multiple orga,3,历史沿革,第一次世界大战 急性失血-休克,第二次世界大战 输血防治休克,朝鲜战争 复苏成功后-肾衰,越南战争 输入晶体+肾透析-休克肺,1973年 相继发生的系统衰竭,1975年 “多系统器官衰竭”(,MSOF),九十年代 多器官功能不全（,MODS),3历史沿革第一次世界大战 急性失血-休克,4,第一节 病因和发病经过,4第一节 病因和发病经过,5,一、病因*,感染性病因,败血症和严重感染,非感染性病因,大手术、严重创伤与休克,有无感染均可,炎症介质大量释放,复苏 病情稳定,MSOF,5一、病因*感染性病因,6,诱发因素,输液过多,吸氧浓度过高,机体抵抗力明显低下,MPS,功能降低,6诱发因素 输液过多,7,二、发病经过,分型,（,1983年,Faist,根据433例紧急手术后创伤病人分析,）,1.,单相速发型（原发型）,休克和创伤复苏后迅速发生（12-36,h）,2.,双相迟发型（继发型）,创伤、休克、出血后 1-2,d,内经处理缓解，3-5,d,后全身性感染，病情急剧恶化。,7二、发病经过 分型（1983年Faist 根据433例紧,8,第一次打 击,组织损伤,全身性,炎症反应,第二次打击,晚期,MODS,早期,MODS,恢复,逐级放大,保 护,MODS,二次打击学说,8第一次打 击组织损伤全身性第二次打击晚期MODS早期M,9,第二节,各系统器官的功能代谢变化,9第二节,10,一、肺的功能代谢变化,肺功能不全通常最先出现，最易受累。,急性肺损伤(,acute lung injury,ALI),：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。,急性呼吸窘迫综合征(,acute respiratory distress syndrome,ARDS),10一、肺的功能代谢变化肺功能不全通常最先出现，最易受累。,11,肺易受损的原因：,肺是全身静脉血的滤器。,肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。,肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。,11肺易受损的原因：肺是全身静脉血的滤器。,12,肺功能不全对其它脏器的影响,组织缺氧，代谢性酸中毒和,ATP,缺乏。,很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。,伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。,12肺功能不全对其它脏器的影响组织缺氧，代谢性酸中毒和AT,13,二、肝的功能代谢变化,主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现,主要机制：,1,）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；,2,）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激,活枯否细胞。,13二、肝的功能代谢变化主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代,14,三、肾的功能代谢变化,主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。,14三、肾的功能代谢变化,15,四、胃肠道的功能代谢变化,主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。,主要机制：,胃肠道缺血,粘膜变性、坏死、通透性增加,废用性萎缩,15四、胃肠道的功能代谢变化 主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激,16,五、心功能障碍,发生机制：,心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾,酸中毒、高血钾,脂多糖、,TNF,及,IL-1,的作用,病理变化：,心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血,临床表现：,心指数下降,16五、心功能障碍发生机制：,17,六、免疫系统的变化,补体变化明显（,C4a,和,C3a,升高，,C5a,降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。,机制：,肝功能障碍，球蛋白合成减少。,蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。,17六、免疫系统的变化补体变化明显（C4a和C3a升高，C5,18,七、其它,凝血功能障碍,中枢神经系统功能障碍,新陈代谢的改变：,主要改变为高分解代谢和高动力循环。,即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，,CO,2,产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。,18七、其它凝血功能障碍,19,第三节 发病机制,19第三节 发病机制,20,1.全身性炎症反应综合征（,SIRS）,2.代偿性抗炎反应综合征（,CARS）,3.混合性拮抗反应综合征（,MARS）,一、失控的全身炎症反应,201.全身性炎症反应综合征（SIRS）一、失控的全身炎症反,21,二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位*,细菌移位(,bacterial translocation),肠粘膜机械屏障结构或功能受损,肠内细菌侵入肠外组织,内源性内毒素血症,21二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位*细菌移位(bact,22,正常的肠道屏障,特异性免疫屏障,分泌型免疫球蛋白,A(SIgA),肠道粘膜免疫,非特异性免疫屏障,粘液屏障,生物屏障,粘膜屏障,22正常的肠道屏障特异性免疫屏障,23,三、器官微循环灌注障碍,器官血液灌注减少,能量代谢障碍,缺血再灌注,氧自由基损伤,高代谢状态,组织缺氧,器官功能障碍,23三、器官微循环灌注障碍 器官血液灌注减少能量代谢障碍,24,四、其他,DIC,细胞凋亡,基因多态性,24四、其他DIC,么么么么方面,Sds,绝对是假的,么么么么方面Sds绝对是假的,26,第四节 防治的病理生理基础,1.一般支持疗法,支链氨基酸的使用，保护器官功能,2.及早防治病因，控制感染病灶,3.防治休克及缺血再灌注损伤,4.阻断炎症介质的有害作用,26第四节 防治的病理生理基础 1.一般支持疗法,27,全身性炎症反应综合症,（,SIRS）,27,28,一、概述,SIRS,：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，,释放体液和细胞介质,，从而引起的一种全身性炎症反应临床,综合征,。,1991年美国胸科医师协会和危重病医学会,(,America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine,ACCP/SCCM),提出。,28一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主,29,SIRS,诊断标准：,符合以下两项或两项以上,T38,HR90,次/,min,呼吸20次/,min,或,PaCO,2,1210,9,/L,或410,9,/,L,29SIRS诊断标准：符合以下两项或两项以上,30,二、产生,SIRS,的病因,感染性因素,菌血症(,bacteremia),真菌血症(,fungemia),寄生虫血症(,parasitemia),病毒血症(,viremia),非感染性因素,创伤,烧伤,急性胰腺炎,30二、产生SIRS的病因感染性因素,31,三、,SIRS,的发病机制,SIRS,的本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应。,炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进性损伤,。,31三、SIRS的发病机制SIRS的本质是机体对原发打击因,32,三、,SIRS,的发病机制,炎症细胞活化与播散,单核巨噬细胞,中性粒细胞,内皮细胞,血小板,促炎介质的泛滥,抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症,32三、SIRS的发病机制炎症细胞活化与播散,33,炎症介质,内源性炎症介质,细胞因子（,IL-1、TNF）,传统炎症介质（补体、激肽、组织胺、内啡肽、花生酸代谢产物）,外源性炎症介质,病原体毒素,33炎症介质内源性炎症介质,34,1996年,Bone,针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念,(,compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS),。,2.代偿性抗炎反应综合征,（,CARS）,341996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的,35,CARS,的发生机制,抗炎性介质合成,PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、,可溶性,TNF,受体、转化生长因子等,抗炎性内分泌激素释放,糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质,炎症细胞凋亡,粒细胞凋亡加速,35CARS的发生机制抗炎性介质合成,36,CARS,的意义,CARS,的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎症损害。,SIRS,超过,CARS,时，导致自身性破坏。,CARS,过强，可导致免疫功能低下。,36CARS的意义CARS的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎,37,CARS,的诊断标准,外周血单核细胞,HLA-DR,表达量降至正常30%以下。,伴有炎症因子释放减少。,1997年,Bone,提出。,37CARS的诊断标准外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正,38,3.,混合性拮抗反应综合征,（,MARS）,CARS,与,SIRS,并存,383.混合性拮抗反应综合征（MARS）CARS与SIR,39,提出,SIRS,的临床意义*,SIRS,的提出是对感染、创伤和,MODS,认识的重大突破,MODS,的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。,MODS,的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机体炎症反应上。,39提出SIRS的临床意义*SIRS的提出是对感染、创伤和,40,存在的问题,诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。,难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。,缺乏明确的临床价值。,40存在的问题诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。,41,The end,41The end,42,相关概念：,感染：,机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身炎症反应,菌血症：,血中有活菌存在，以血培养阳性为依据,全身性感染：,由于感染引起的,SIRS，,同时有血细菌培养阳性。,42相关概念：感染：,43,相关概念,败血症(,septicemia),泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显临床中毒症状。,现以摒弃不用。,43相关概念败血症(septicemia),44,相关概念,脓毒症(,Sepsis),由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在感染病灶。,脓毒症和,SIRS,在性质和临床表现上基本是一致的，只是致病因素不尽相同。,当证实,SIRS,是由感染引起，或感染时出现,SIRS,表现，即,SIRS,与感染重叠，就是脓毒症。,44相关概念脓毒症(Sepsis),45,SIRS、,感染与脓毒症相关模式图,infection,sepsis,SIRS,45SIRS、感染与脓毒症相关模式图infectionsep,46,MODS,SIRS,MSOF,SIRS、MODS、MSOF,的关系,46 MODS SIRS MSOFSIRS、MODS,47,MODS,病程,局限性炎症反应,有限的早期全身炎症反应,重度全身炎症反应或炎症反应失控,过度免疫抑制,免疫失衡,47MODS病程局限性炎症反应,48,SARS,病程,病毒血症期,过度免疫应答期,免疫麻痹期,转归期,2003年5月28日，5323例,SARS,患者，325例死亡，大多死于,MODS(MOF),48SARS病程病毒血症期,49,相关报道,Eiseman,统计，,MSOF,中70%由脓毒症引起，死亡率为70%。,Carrico,报道，腹腔内感染手术后3050%发生,MSOF。,Fry,统计腹腔内感染