气管切开的护理及新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气管切开的护理及新进展,气管切开的概念,气管切开是将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管，病人可以直接经气管套管进行呼吸。,气管切开的作用,1,）解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常所致呼吸困难。急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。,2,）对各种昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。,3,）气管切开术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。,4,）其它：如气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便，为咽喉部的大手术做一些准确等等。,气管切开的适应症,（一）喉阻塞：,（二）下呼吸道分泌物潴留：,（三）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开。,（四）预防性气管切开：,（五）取气管异物：,气管切开的禁忌证,某些严重的出血性疾病,气管切开以下占位性的病变所致的呼吸道梗阻。,气管切开的方式,常规气管切开术,环甲膜切开术,经皮气管切开术,微创气管切开术,气管切开术前护理,一 手术前准备：,用物准备：气管切开包、消毒液、导管（金属和塑料两种）、手套、吸痰装置、吸氧装置、照明灯、电插板、气管切开护理盘。,病人准备：向病人及家属解释手术目的以取得合作，时间充裕时应清理颈部皮肤。,气管切开术中护理,二 手术中的配合：,病人肩下垫硬枕，使头部后仰于正中，颈前区充分暴露，必要时约束病人。,调整光源后站立床头协助固定头位。,观察脉搏、呼吸，作好应急准备。,术毕收拾用物，整理病床单元。,气管切开术后护理,1.1,病室护理,1.2,体位护理,1.3,谨防气管导管引起阻塞,1.4,保持呼吸道的通畅 及时吸痰,1.5,充分湿化,1.6,预防局部感染,1.7,心理护理,1.8,其它,1.9,拔管的护理,气管切开的护理研究方向及新进展,1.,气道湿化,（,1,）湿化方法的选择,（,2,）湿化液的选择,（,3,）加温湿化,2.,吸痰方式的改变,（,1,）开方式,（,2,）密闭式,3.,预防感染的措施,湿化方法,1,1,气道内间歇滴注法,1,2,氧气射流雾化，超声雾化法,1,3,精密输液器持续气道湿化,1,4,微量注射泵持续注人,1,5,应用人工鼻,1.6,气管套管外口覆盖双层的无菌的湿润纱布,1,1,气道内间歇滴注法,方法：将配置好的湿化液用注射器每隔,2h,向气管内缓慢滴注,3,5 ml,，也可根据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量，时间,5 min,；滴注应在吸气时,优点：简单实惠，易于操做。用注射器抽取湿化液,3,5 ml,在患者吸气时自气管套管口快速加压注入气道，诱发患者咳嗽，有利于痰液的咳出,.,1,1,气道内间歇滴注法,缺点,每次注入气管内药量,35 ml,或更多，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、,sp0,2,下降等。,由于刺激性咳嗽易将部分湿化液咳出，影响湿化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞气道，影响通气功能。,因痰液黏稠不易咳出，必须增加吸痰次数，长时间导致气道黏膜损伤出血，细菌侵入，增加肺部感染率，造成患者封管及撤机困难。,护理工作量增大。,在气管套管处滴药，药液不易到达肺内，只能在气管内气道抑菌和湿润痰液。,气道内滴注湿化液不能做为常规湿化方法,1,2,氧气射流雾化法，超声雾化法,方法：以氧气，超声波作为驱动力，利用氧流或超声波造成的负压直接将液滴变为微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者呼吸缓慢、均匀地进入气道深部。,优点：雾量温和。颗粒细小，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。以氧气雾化的同时又有氧疗作用，使吸入气体中的氧浓度明显提高。有研究表明，各种方式吸痰都能引起缺氧，特别是开放式吸痰可造成,PaO,2,、,SpO,2,：显著下降。,1,3,精密输液器持续气道湿化,方法：取输液器,1,副，将湿化液挂于输液架上排气，接上头皮针，剪去针头，将剪去头皮针端软管插入人工气道内，气管切开患者插入,58 cm,，固定软管，调节精密输液器刻度,lO,20 mL,h,，持续滴入。每日推注湿化液,250,300 ml,，以维持气道湿润,。,1,4,微量注射泵持续注人,方法：用,50 ml,注射器抽取湿化液，注射器乳头处连接上延长管，延长管另 端连接静脉头皮针,(,剪去针头,),，然后经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管套管,(,或呼吸机方向接湿化孔,),内,58 cm,，并用胶布固定于其外周，再将注射器装载于微量注射泵上，凋整好速度持续推注；通常,10-20ml,h,，可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度，一般不超过,20 ml,h.,持续湿化的优点,1,）持续推注湿化液每次湿化液量极少，且沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激少，患者感觉舒适，几乎不引起刺激性咳嗽。,2,）持续气道湿化能使痰液稀薄，易咳出，减少吸痰次数和时间，可减轻吸痰的刺激，缩短吸痰后低氧血症的持续时间，减少气道黏膜损伤出血的危险。,3,）可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度。,4,）大大减少护理工作量。,5,）研究调查表明持续气道湿化，肺部感染率明显低于间断湿化,缺点：费用高,1,5,应用人工鼻,人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物构成。通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换，使吸人气体加温加湿，亦称热湿交换过滤器；模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水分收集和利用，以温热和湿化吸人气体，保证气道获得有效、适当的温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果。,方法：对气管切开患者于气管套管外口接,20 cm,长的人工鼻。,优点：,1,）起到防止呼吸道水分丢失、防止痰痂造成堵管保证气道通畅的作用。,2,）性价比的调查显示，人工鼻有良好的性价比，值得临床上推广使用。,人工鼻,湿化液的选择,1,生理盐水,2,无菌注射用水,3 0,45,氯化钠溶液,4 1,25,碳酸氢钠,1,生理盐水,作用：生理盐水为等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜一纤毛正常功能。,缺点：生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换,2,无菌注射用水,作用：低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜一纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。,缺点：注射用对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气道黏膜细胞水肿，增加气道阻力。,3 0,45,氯化钠溶液,优点：,0,45,氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。,4 1,25,碳酸氢钠,研究认为：用,1,25,碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更可靠。因为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌有较为理想的清除作用，并可防止抗生素的滥用和耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。,湿化药物的选择,在湿化液中,加入,庆大霉素可用于有肺部感染者，以达到湿化气道、稀释痰液及抗菌等治疗作用。,加入,地塞米松有利于保护血管内皮细胞完整性，降低其通透性，抑制炎症反应，减轻局部水肿的作用，有利于保持气道通畅。,加入,d,一糜蛋白酶有利于稀释痰液易咳出或吸引出。,加温湿化,(1),无加热导丝型管道湿化系统，只靠湿化罐加温、加湿，易在管道中形成大量冷凝水，加温湿化效果不太理想。,(2),单加热导丝型管道湿化系统，吸气管路有加热丝。湿化器,加热加湿气体，在管路传递时会形成一定的冷凝水，湿化加温效果较无加热导丝型管道好。,(3),双加热导丝型管道湿化系统，吸气管路和呼气管路均有加热丝。是密闭性、双加热，确保通气管路能均匀被加热，极少形成冷凝水。研究表明，双加热导丝型管道湿化系统可以充分改善人工气道内的湿化环境，符合呼吸道对温度的生理要求，明显减少湿化不良导致的并发症。,加热导丝型管道湿化系统,气道温度、湿度的控制,如发现患者咳嗽加剧，烦燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现干罗音，眼结膜充血水肿，血压升高，则提示湿化不足；,如发现患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，则提示湿化过度。,温度：保持管口气雾温度在,32,36 C,。,达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的，利于患者自行咳出痰液。,正常人每天从呼吸道丢失的水分约,300,500 ml,，建立人工气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以避免湿化不足或过度。成人以每天,200 ml,为最低量，确切量应视临床病情而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。,湿化效果的判定,1,湿化满意,痰液稀薄，能顺利吸引出可咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无哮鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。,2,湿化不足,痰液粘稠，引起呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物粘稠结痂，导致肺不张，影响通气功能。,3,湿化过度,痰液过度稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气道内痰呜音多，需要经常吸痰，提示湿化过度。,吸痰：适时吸痰是保证呼道畅通的关键,开方式吸痰,采用软质、圆头、外径小于气管套管内径,1,2,的一次性硅胶吸痰管，将吸痰管插人人工气道下端,10,2 0cm,，打开负压，缓慢回抽并左右旋转进行吸痰，不可上下反复提插，每次吸痰时间不超过,15 s,，插管不应超过,3,次，遵循“先气道后口鼻”的吸引原则，吸痰前后给予纯氧吸人,3 min,成人吸痰的负压为,-300-400mmHg,（,-40.0-53.3kpa);,儿童为,-250 300mmHg(-33.3-40,0kPa),密闭式吸痰,吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端为可旋转接头，有,3,个端口，一端连接气管插管 气管切开口，一端接呼吸机蛇形管。可旋转接头上方有带盖的延长管，可连接湿化液或冲洗液，吸痰管末端连接吸引器，吸痰管有长度标志，便于掌握吸痰深度。吸痰时无需脱开呼吸机停止机械通气，时间和次数不受限制，密闭式吸痰管为一次性用品，,48h,更换,1,套。,密闭式吸痰的方法,操作步骤：,(1),一手握住可旋转接头，另一手拇指及食指将吸痰管移动插人气管内管所需的深度，每次吸痰尽量不超过,15s,；,(2),当吸痰管达到所需的深度时，按下控制钮,(,依吸痰技术步骤执行,),；,(3),若病人分泌物较粘稠时，可经由旋转接头上方延长管入口，以空针滴人少许湿化液稀释后再进行抽吸操作。,(4),吸痰完成后，缓缓的抽回吸痰道管。,开放式吸痰,密闭式吸痰,操作人员,机械通气时需两个,一个,优点,传统的吸痰方式,适合所有气管切开患者,1,）减少感染机率，操作安全性强,2,）提高了护理工作效率,3,）保持机械通气治疗条件相对稳定，病人舒适，有利于健康,缺点,感染的机率增加，对于机械气的患者不能提供相对稳定的条件。,主要针对的是机械通气的患者,吸痰的次数明显的增加,造价高,气囊管理,1,）气囊压力,气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，,压力过大易导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，随后瘢痕形成而致气管狭窄，严重时可发生穿孔；,压力过小则充气不足，可导致气道漏气，发生潮气量不足、误吸等并发症。,关于气囊压力的大小，研究表明气囊压力大于,25,32 cmH,2,O,时可造成气管局部黏膜坏死；气囊充气后压力应控制在,18,4 cmH,2,O,左右，即低于正常的毛细血管渗透压。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为最小封闭压，可以防止气囊对黏膜的压迫性损伤，最适宜的气囊压力为,18,4,21,8 cmH,2,O,最小封闭压的测定：,1,人听诊，另,1,人向气囊缓慢注气，直至听不到漏气声为止，然后抽出,0,5 ml,气体时又可听到少量漏气声，再从,0,1 ml,开始注气，直至吸气时听不到漏气声为止，此时的压力即为最小封闭压。一般充气量为,8,10 ml,，气囊有弹性，如触口唇。,简单临床适用方法分次少量注入,直到恰好正压通气时听不到气体从套囊周