脊髓疾病总论专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊 髓 疾 病,福建医科大学从属协和医院神经内科,刘楠 教授,脊髓疾病总论,第1页,脊髓疾病总论,第2页,脊髓与脊柱对应关系,脊髓节段 对应脊椎骨 推算举例,C1-4,与相同序数椎骨同高,C3,对应第,3,颈椎,C5-8,比同序数椎骨高,1,个椎体,C6,对应第,5,颈椎,T1-8,比同序数椎骨高,2,个椎体,T6,对应第,4,胸椎,T9-12,比同序数椎骨高,3,个椎体,T10,对应第,7,胸椎,L1-5,平对第,10,、,11,、,12,胸椎,S1-5,和,C0,第,12,胸椎和第,1,腰椎,脊髓疾病总论,第3页,1.,外部结构,脊髓疾病总论,第4页,两个膨大部,颈膨大,自颈,5,到胸,2,，相当于臂丛发出节段，支配上肢。,腰骶膨大,自腰,1,到骶,2,，相当于腰骶丛发出节段，支配下肢。,脊髓疾病总论,第5页,2.,内部结构,灰质,脊髓前角,脊髓后角,脊髓侧角,(C,8,-L,2,，,S,2,-,4,),白质,皮质脊髓束（前、后）,脊髓丘脑束（前、侧）,脊髓小脑束（前、后）,薄束和楔束,脊髓疾病总论,第6页,2.,内部结构,-,灰质,前角细胞为下运动神经元,发出纤维组成前根,支配有,关肌肉,后角细胞为痛觉、温度觉和部分触觉第,级神经元,接,受脊神经节发出节后纤维,传递感觉冲动,C8L2,侧角（,交感神经细胞）,:,发出交感纤维经前根、,经过交感神经径路支配和调整内脏及腺体功效,C8T1,侧角（,交感神经细胞）,:,发出交感纤维,部分沿,颈内动脉壁进入颅内,支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌和,眼眶肌,另一部分支配同侧面部血管和汗腺,S24,侧角,:,脊髓,副交感中枢,发出纤维支配膀胱,、直肠和性腺,脊髓疾病总论,第7页,2.,内部结构,-,白质,白质分,前索、侧索和后索,由上行,(,感觉,),和下行,(,运动,),传导束组成,前索位于前角及前根内侧,后索位于后正中沟与后角、后根之间,侧索位于前后角之间,下行传导束：,包含皮质脊髓束、红核脊髓束、顶盖脊髓,束等,上行传导束：,有脊髓丘脑束、脊髓小脑束、薄束和楔束,等,脊髓疾病总论,第8页,皮质脊髓束,:,传递对侧大脑皮质运动冲动至同侧前角细胞,支配随意运动,脊髓丘脑束,:,传递对侧躯体痛温觉和粗略触觉至大脑皮质,薄束,:,传递同侧下半身深感觉和精细触觉,楔束,:,传递同侧上半身,(T4,以上,),深感觉和精细触觉,脊髓小脑前、后束,:,传递本体感觉至小脑,参加维持同侧躯,干和肢体平衡与协调,2.,内部结构,-,传导束,脊髓疾病总论,第9页,3.,脊髓血液供给,脊髓前动脉、根前动脉,:,脊髓灰质前角、中央管周围、,灰质后角前半部、前索、前连合和侧索深部,脊髓后动脉、根后动脉、冠动脉,:,灰质后角表浅部、后,索、侧索表浅部,脊髓疾病总论,第10页,相邻,2,条根动脉交界处,为循环微弱区,T4,和,L1,易发生供血不足,脊髓横断面,3,个供血微弱区,中央管部,皮质脊髓侧束,脊髓前角,3.,脊髓血液供给特点,脊髓疾病总论,第11页,主要脊髓反射有两种：,牵张反射：,各种腱反射。这种反射不但有赖于完整脊髓反射弧。还要受皮质脊髓束抑制。假如皮质脊髓束抑制作用被阻断，就会出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射，这是锥体束损害主要征象。,屈曲反射：,当肢体受到伤害性刺激时，屈肌快速收缩，以逃避这种刺激。为一个防御反射。当屈肌活动时，牵张反射便被抑制，伸肌肌张力降低。,4.,脊髓反射,脊髓疾病总论,第12页,脊髓损害症状和体征,运动障碍,感觉障碍,自主神经功效障碍,脊髓疾病总论,第13页,受累部位不一样瘫痪表现形式不一样,锥体束损害：,上运动神经元瘫痪,前角、前根损害：,下运动神经元瘫痪,二者都有损害产生混合性瘫痪。,运动障碍,脊髓疾病总论,第14页,后角损害：,节段性分离性感觉障碍，即同侧痛温觉,障碍，深感觉及部分触觉仍保留，累及两侧常有明,显束带感；,后根损害：,深、浅感觉都有障碍；,后索损害：,病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减,退或消失，行走如同踩棉花感，有感觉性共济失调；,脊髓丘脑束损害：,传导束型感觉障碍，表现对侧损,害节段平面以下痛温觉减退或消失，深感觉保留；,白质前连合损害：,对称性节段性痛温觉丧失触觉无,显著障碍，称感觉分离现象。,感觉障碍,脊髓疾病总论,第15页,脊髓侧角损害或脊髓病变阻断侧角与大脑联络径路。,1.,膀胱、直肠括约肌功效障碍,2.,血管运动功效障碍,3.,泌汗反应及皮肤、指甲营养障碍,膀胱、直肠括约肌功效障碍为脊髓疾病与其它疾病,判别主要体征之一。,自主神经功效障碍,脊髓疾病总论,第16页,脊髓不一样部位损害临床特点,脊髓半切综合症,(Brown-Sequard,综合征）,病变,同侧：,1.,上运动神经元性瘫痪,2.,深感觉障碍、精细触觉障碍,3.,血管舒缩功效障碍,病变,对侧：,1.,痛温觉减退或丧失,2.,触觉保持良好,3.,传导束型感觉障碍平面较脊髓,受损节段水平低。,脊髓半侧损害,脊髓疾病总论,第17页,脊髓半切综合症,脊髓疾病总论,第18页,受损节段以下双侧,运动,、,感觉,、,自主神经功,能全部障碍；,相关概念,：,脊髓休克,急性严重横惯性损害时，表现为肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留等，普通连续,2,4,周；反射活动逐步恢复，表现为肌张力增高、腱反射亢进、和病理征阳性和反射性排尿等。,脊髓横贯性损害,脊髓疾病总论,第19页,高颈段（,C1,4,）：,四肢呈上运动神经元瘫痪,损害平面以下各种感觉缺失,括约肌功效障碍，四肢躯干多无汗，枕及颈后部可有神经根痛及活动受限。,C3,5,受损：,呼吸困难、腹式呼吸减弱或消失；若该处受刺激则发生呃逆,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第20页,三叉神经脊束核受损：,可出现同侧面部外侧痛温,觉丧失。,副神经核受累：,同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪，,头颈活动及提肩,胛运动无力及肌肉萎缩。,延髓小脑症状：,（病变涉及颅后窝）吞咽困难、,饮水反呛、共济失调、眩晕及眼球震颤。延髓,心血管呼吸中枢受损，引发呼吸循环衰竭而死亡。,占位性病变可阻塞小脑延髓池而引发颅内压增高。,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第21页,颈膨大（,C5,T2,）：,双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪，病变平面以下各种感觉缺失，上肢有节段性感觉减退或消失，可有向肩部及上肢放射性根痛括约肌障碍。,C8,T1,受损 同侧,Horner,征：表现瞳孔缩小、眼球内陷。眼裂变小及面部出汗降低。,肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进（,C5,6,）；肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失（,C7,）。,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第22页,胸髓（,T3,12,）：,双上肢正常，双下肢呈上运动神经元瘫痪（截瘫）；病变平面以下各种感觉缺,失；伴对应胸腹部根痛或束带感；,出汗异常，大小便障碍，,感觉障碍水平与病损部位关系,T4,相当于乳头水平,T6,齐剑突水平,T8,齐肋缘水平,T10,平脐,T12,在腹股沟,脊髓各节段横贯性损害临床表现,Beevor,征（比弗征）：,病变在,T10-11,时，下,半部腹直肌无力，上,半部肌力正常，患者,仰卧用力抬头时，可,见脐孔被上半部牵拉,而向上移动。,脊髓疾病总论,第23页,腰膨大（,L1,S2,）：,双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功效障碍。,膝反射消失,L2,4,；踝反射消失,S1,2,；阳痿,S1,3,。,腰膨大上段受损时神经根痛区在腹股沟或下背部；,下段受损时根痛表现为坐骨神经痛。,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第24页,脊髓圆锥（,S3,5,和尾节）：,无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布。,髓内病变可有分离性感觉障碍，肛门反射消失和性功效障碍。,真性尿失禁（括约肌功效副交感中枢）。,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第25页,马尾：,与脊髓圆锥病变临床表现相同，但症状及体征可为单侧或不对称。,根性痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿。,下肢可有下运动神经元性瘫痪，大小便功效障碍不显著或出现较晚。,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第26页,圆锥与马尾病变判别,症状与体征,圆锥病变（骶,3,5,，尾,1,）,马尾病变（腰,3,尾,1,根）,运动障碍,自发疼痛,无,很轻,可有下肢下运动神经元瘫痪,严重根痛，早期在会阴骶部,膀胱。,感觉障碍,可能为感觉分离,各种感觉都有障碍,膀胱直肠障碍,早期出现,晚期出现,体征分布,对称,不对称,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第27页,硬膜下,硬膜外,患病率,高（,65%,）,低（,20,）,性质,良性（纤维瘤、脑膜瘤）,恶性（肉瘤、转移瘤）,病程,慢,快（起病可急，早期根痛，,很快瘫痪）,根痛,/,脑脊液冲击征,脑脊液冲击征早期出现，显著,根痛显著,椎体破坏,无显著改变,常有椎体破坏,硬膜下与硬膜外肿瘤判别,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第28页,髓内与髓外病变判别,症状体征,髓内病变,髓外病变,根痛,脑脊液冲击征,感觉障碍,会阴部感觉,锥体束征,病变范围,椎管阻塞,脑脊液,脊椎,X,片,极少,无,节段型,极少受累,出现晚,节段较多,不显著,蛋白轻度增高,椎间孔无改变,早期出现，显著,有,传导型,早期出现障碍,出现早,节段少,显著,蛋白显著增高,椎间孔扩大,脊髓丘脑束,：有外向内依次为来自骶、腰、胸、颈脊髓节段纤维外侧部传导骶尾部和下肢温、痛觉；中间部传导躯干温痛觉、内侧部传导上肢和颈部温痛觉,脊髓后索：,排列次序与脊髓丘脑束相反,脊髓丘脑束：,排列次序同脊髓丘脑束,脊髓各节段横贯性损害临床表现,脊髓疾病总论,第29页,确定脊髓病变上界,神经根痛,各种感觉丧失上界（注意：每一个皮肤节段最少受三个脊髓节段支配，故必须向上推,1,3,节）,脊髓休克解除后，反射消失最高节段，可能是脊髓病变上界,脑立毛试验,用冰或锐物刺激颈后三角，正常人同侧半身出现立毛，脊髓横贯损害时，病灶水平以下立毛反射消失,确定病变上界,脊髓各节段横贯脊髓病变定位诊疗,脊髓疾病总论,第30页,确定脊髓病变下界,反射亢进最高节段 如膈肌麻痹（颈,4,）而肱二头肌反射亢进，表示病变累及颈,4,，还未累及颈,5-6,发汗试验,脊髓立毛试验：刺激足底、足背皮肤，立毛反射由下扩散到脊髓病灶水平以下,确定下界。,脊髓各节段横贯脊髓病变定位诊疗,脊髓疾病总论,第31页,影像学检验：脊髓,MR,普通可清楚显示病灶水平,脊髓各节段横贯脊髓病变定位诊疗,脊髓疾病总论,第32页,