持续性植物状态的诊断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,持续性植物状态的诊断与治疗,PVS国内研究概况,1972年Jennett和Plum在柳叶刀杂志上首先提出PVS以来，国内多以植物人命名进行研究。,1989年人体胎脑移植治疗植物人（陆建智报道）。,1990年胞二磷胆碱加功能锻炼治疗植物人（冯淑珍报道）。,1991年开展了脊髓脊柱刺激治疗植物人（裴柏枫报道）。,1994年利用经络导平治疗植物人（张绪珍报道）。,1996年中华医学会急诊分会南京会议召开有关植物状态的专题会议上，提出了植物状态的定义和诊断标准。,1996年利用音乐、光电刺激治疗持续性植物状态（杨树发报道）。,1998年高压氧治疗持续植物状态（王传民报道）。,2001年中华医学会高压氧分会南京召开全国脑复苏会议上再次审定并通过PVS的诊断标准。,截止目前国内已有百余家医院对PVS进行了研究报道，仅2000年至2006年9月国内PVS文献共186篇。,PVS定义,VS .1994年美国的定义,患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠觉醒周期，下丘脑及脑干的自主功能完全或部分保留。,.1996年中国南京会议,一种特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界环境的认知功 能完全丧失，能睁眼、有睡眠觉醒周期，丘脑下部和脑干功能基本保存。,PVS,VS持续多久能称PVS？,日本3个月,美国1个月,中国外伤性1个月，非外伤性3个月（考虑与国际接轨及评价疗效）。,病因和流行病学资料,病因：急性颅脑外伤、脑血管病、变性及代谢性疾病、发育畸形。,急救医学的发展、人类老龄化增加,发病率：17/10万人/年，目前我国约有710万粒。年龄最小3岁，最大83岁，患病,时间最长18年。,中国临床报道,病例数：1104,日本临床报道（1984年）,病例数：2021,脑外伤：835（75.63%）,273（13.05%）,脑血管病：122（11.05%）,1369（67.39%）,脑瘤术后：28,心肺复苏术后缺血缺氧性脑病：58,中毒：45,发病机理及病理,1,发病机理：,多数人认为是大脑皮层广泛的层状坏死及白质广泛性损害（弥漫性轴索损伤），也可为丘脑、脑干网状结构的不完全损害造成。,近年来多数学者赞同丘脑下部及前额叶的多巴胺通路受阻使双侧额叶得不到多巴胺神经源的兴奋冲动刺激是引起PVS的重要因素。,2,病理改变：,大脑皮层的广泛坏死,皮质下白质改变,选择性丘脑坏死,以上几种混合存在,辅助检查,脑电图：早期多认为等电位或脑电静息是PVS的脑电图基本特征；但缺乏特异性，长期随访对于PVS的疗效观察和预后判断有较高的价值（,或,活动减少常提示临床好转,）。,诱发电位：主要是指脑干听觉诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP）；SEP是目前诊断PVS对敏感和最可靠的实验室指标，主要表现为N14N20的中枢传导时间延长和N20波幅降低。SEP波幅正常意识有望恢复，如果波幅消失则提示预后不良。,脑血流及脑代谢：TCD是近年来判断脑循环最简便的有效方法，PVS患者大脑前、中动脉血流缓慢或无血流，而双椎动脉、基底动脉血流相对较好。SPECT、PET可发现患者脑代谢明显降低，尤其是葡萄糖代谢在额、顶、枕叶皮层明显减低。,头颅CT、MRI：脑软化、脑萎缩、脑积水、皮质下脱髓鞘、混合性改变。,诊断标准,中国南京标准（1996、2001）,认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令。保持自主呼吸和血压。有睡眠一醒觉周期。不能理解和表达语言。能自动睁眼或在刺激下睁眼。可有无目的性眼球跟踪运动。丘脑下部及脑干功能基本保存。,美国多学科PVS研究组标准（1994）,对自身及周围缺乏认识，不能与他人交谈；缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应；缺乏语言的理解及表达能力；有睡眠,觉醒周期；丘脑下部及脑干的自主神经功能保持良好，通过治疗及护理可以保持生存；大小便失禁；颅神经反射（瞳孔、眼,头）、角膜、前庭,眼及呕吐反射不同程度保留。,鉴别诊断,昏迷 PVS,损害部位 上行性脑干网状激活系统 双侧大脑皮层,意识 无意识内容、无觉醒水平 无意识内容、觉醒,是一种严重的意识障碍 水平基本正常是一,种特殊的意识障碍,临床表现 无睁眼、无眼球活动、无 能睁眼、有眼球活,睡眠觉醒周期 动、有睡眠觉醒,周期,鉴别诊断,闭锁综合症 PVS,损害部位 双桥脑腹侧、双皮质脊髓 双侧大脑半球,束、双皮质脑干束,眼征 能睁眼，眼球稍稍活动 能睁眼，眼球自主活动充分,意识 意识清楚，对疼痛、声 仅有觉醒、无意识内容。,、光刺激能感知。,认知功能 基本存在 无认知,鉴别诊断,脑死亡 PVS,病变部位 大脑、小脑、脑干的神经 大脑双侧皮层损害,组织全部处于不可逆的状 丘脑下部、脑干功能,态 基本保存,意识 深度昏迷、无觉醒、各种 有觉醒、睡眠周期,刺激无反应 无意识内容,脑干反射 所有脑干反射均消失 部分保留睁眼、眼球,活动、张口、吞咽等,呼吸功能 无自主呼吸靠呼吸机维持 有自主呼吸,PVS的治疗现状,刺激疗法（电刺激疗法、感觉刺激疗法）,药物促醒疗法,高压氧疗法,基因疗法、干细胞移植疗法,支持与同情疗法,电刺激治疗,颈部脊髓硬膜外刺激（后索刺激、脊髓侧柱刺激、cSCS）1982年由日本学者首先开展，我国裴柏枫1990年开展该项技术，并取得一定疗效。（齐齐哈尔医学院报道）,通过手术将刺激器的电极和储存器分别植入颈部硬膜外和前胸部皮下，按照一定的强度和频率通过体外遥控器根据病人的反应进行刺激，时间为324个月。,电刺激治疗,脑深部刺激疗法（DBS）：80年代末90年代初期日本等国家对深部电极刺激治疗PVS进行了较深的研究，取得了一定的效果。通过立体定向技术将深部刺激电极植入中脑网状结构的楔形核或丘脑的非特异性核团，接受器置入前胸壁皮下，通过体外遥控装置按照一定的参数进行刺激，可连续刺激6个月以上。,电刺激治疗,正中神经电刺激治疗（MMS）：应用低频脉冲电刺激仪置于双侧腕关节正中神经点上进行刺激治疗，每日两次，每次2030分钟，连续3个月一疗程。,电刺激治疗,脑循环功能治疗（CVFT）：采用脑循环功能治疗仪的表面电极贴于患者两耳背乳突处皮肤，通过数字频率合成技术，产生安全有效的仿生物电流刺激小脑顶核区，可显著提高脑循环血量，减少半影区神经元死亡数目，有助于PVS的清醒。,电刺激疗法促醒机制的几种学说,脑循环血流量（CBF）增加学说：认为电刺激治疗可增加脑血流量，有助于神经功能恢复。,功能性交感神经切除学说：认为电刺激治疗能可逆的引起颈交感神经功能降低，导致血管扩张，脑血流量增加。,脑葡萄糖代谢率增加学说：认为电刺激治疗可使PVS患者脑内葡萄糖代谢率、脑氧代谢率增加，恢复脑功能。,神经化学因素学说：电刺激治疗可使脑组织神经递质系统的代谢发生变化，增强神经细胞的代谢，有利于意识恢复。,上行网状系统激活学说：电刺激治疗可能通过神经反射或直接激活网状系统，导致觉醒程度增加。,感觉刺激疗法,也叫昏迷刺激疗法，是一种昏迷促醒的方法之一，是由医务人员或患者家属实施的，应用一种或多种的感觉刺激，来增加病人反应的一种治疗方法。PVS患者经常接受各种不同的刺激，可提高上行网状激活系统的活动水平，改善患者因长期卧床不起而造成的感觉剥夺，这种感觉剥夺阻碍了大脑的康复过程，抑制了中枢神经功能的发展。患者长期接受各种不同的刺激有利于损伤大脑的树突生长和增加突触的连通，增加了觉醒的程度，促使PVS患者意识的恢复。,感觉刺激疗法,视觉刺激：熟悉、鲜艳、对比度好的物体（反复、移动、）,听觉刺激：家人或熟人经常呼唤，讲以前有趣的事或熟悉的歌曲（反复、避免使用刺耳、易吃惊的声音）,触觉刺激：经常触摸或按摩身体的敏感部位。应注意兴奋反应和抑制反应的平衡。（疼痛刺激、皮肤轻轻短暂触摸可引起抑制反应。皮肤持续性的触摸、口周及脊柱的按摩可引起兴奋反应。冰块刺激面部及躯干可引起交感神经兴奋性增加，血压上升，心率增快等）,运动及体位变化的刺激：站立训练，关节活动范围的练习，体位变化练习（应注意观察身体的保护性反应和延迟的平衡反应）,嗅觉、味觉刺激：香水、磨碎的咖啡、芳香的气味，甜、咸、酸味物品与舌前部的接触等。,典型病例,从植物人到奥运火炬手（徐丽英，国家级运动员，外伤后植物状态，爱人张富贵辞掉工作在床旁进行各种形式的感觉刺激治疗，讲以前两人的故事，反复呼唤其姓名，让其听收音机，放音乐，配合身体触摸、按摩、针灸，昏迷840天在一次雷鸣电闪出现简单意识。以后逐渐增加刺激强度，帮助其进行功能训练。4年半后基本恢复。2006年10月15日中央电视4台进行了报道）。,药物促醒治疗,脑代谢赋活剂：目前公认的比较有效的药物有，儿茶酚胺能促效药和胆碱能促效药，如苯丙胺、美多巴、溴隐亭、胞二磷胆碱、安理申等。,脑代谢改善剂：钙离子拮抗剂、长春西丁、维脑路通、已酮可可碱等。,中药：安宫牛黄丸、补阳还五汤等。,高压氧治疗,国内较普及，是近些年发展起来的一门边缘科学,目前比较推崇的一种治疗方法，疗效独特。,治疗开始越早，疗程越长，效果越好。,目前约有16家单位应用高压氧治疗PVS的报道，认为总有效率44%99%。,基因疗法、干细胞移植,将给PVS患者带来希望。,尚处于基础研究阶段，离临床使用还有很远的距离。,对植物生存的理性思考,医学问题、伦理学问题、社会问题。,维持植物状态的现状及医疗费消耗,美国：特丽夏沃事件（十五年累计医疗费用100万美元）,美国：12.618万美元/人/年,日本：10万美元/人/年,中国（部分资料）：10万元/人/年,医疗方面：A、尊重患者的生存权；,B、尊重患者及家属的意愿；,C、尊重法律的原则；,D、医疗安全。,