术后谵妄ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,术后谵妄,术后谵妄,1,术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪,60,年代就有这方面的报道，但近几年来术后谵妄的发生率并无下降，可能与大量应用七氟烷有关。,术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60年代,2,术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗留后遗症。但术后谵妄可造成病人损伤、心率增快、血压升高,增加创口出血、创口裂开、各种导管意外拔除、增加护理负担、延长,PACU,或逐留时间甚至住院时间。,术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗留后遗症。,3,术后谵妄的临床分型,苏醒期谵妄,：发生在全麻患者苏醒阶段，持,续几分钟至几小时。,术后谵妄,：发生在手术结束后,2472,小时。,24,小时最常见若老年人发生术后谵妄，有可能,延续为术后认知功能障碍。,术后谵妄的临床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持,4,苏醒期谵妄,的临床表现,患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有害的行为（拔除管道等）。,苏醒期谵妄的临床表现 患者在清醒期经历精,5,术后谵妄,的临床表现,活动增多型,易唤醒、多语、运动增多、或,刻板动作或反应敏捷、甚至出,现攻击行为。,活动减少型,脸面无表情、说话缓慢、运动,迟缓、反应迟钝、精神萎靡，,此型表现常被忽视。,术后谵妄的临床表现活动增多型易唤醒、多语、运动增多、或,6,术后谵妄的发生率,术后谵妄发生率：,0%75.5%,，成人发生率约,4%,，儿童发生率约,6%15%,，老年人历经一般手术的发生率为,10%,，经受大的整形手术（关节置换、股骨颈骨折手术）的发生率为,24%50%,，心脏手术后为,3%47%,，其所以有如此大差距的发生率，与谵妄的界定标准、方法、病人合并疾病情况、手术类型、诊断的医生、研究样本的大小等因素有关。,术后谵妄的发生率 术后谵妄发生率：0%75.5,7,发生术后谵妄的可能机制,应激假说：,手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素,型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。,发生术后谵妄的可能机制应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机体,8,发生术后谵妄的可能机制,神经递质假说：,胆碱能通道异常可能起重要作用。,5-,羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。,发生术后谵妄的可能机制神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重要,9,发生术后谵妄的危险因素,易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、认知障碍史、脱水、脑梗塞史、术后谵妄史等,诱发因素：束缚体动、营养不良、留置导尿管、医源性不良事件（诊断或治疗性操作所致的并发症、输血反应或严重药物反应）,发生术后谵妄的危险因素易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、,10,发生术后谵妄的预测危险因素,高龄（,75,岁,）是独立的危险因素,精神异常（如抑郁症）,人格异常,营养不良、维生素,B1,缺乏,帕金森氏病,服抗胆碱能药物,用抗生素类药物（如甲硝唑）,脱水,痴呆,长期服苯二氮卓类药,酗酒或戒断,创伤性脑损伤,（脑震动、硬膜下血肿）,发生率最高,服抗惊厥药,发生术后谵妄的预测危险因素高龄（75岁）是独立的危险因素,11,发生术后谵妄的预测危险因素,代谢异常（血钾、钠、血糖异常）,视力、听力障碍,内分泌异常（甲低）,肝、肾功能不全,感染、发热（上呼吸道或尿道感染）,贫血,ICU,环境,乳腺手术,腹部手术,脑梗塞史,矫形手术,主动脉瘤手术,性别,发生术后谵妄的预测危险因素代谢异常（血钾、钠、血糖异常）,12,发生术后谵妄的医源性因素,手术时间,（,3,小时）,麻醉及非麻醉用药（,尤其是哌替啶,）,麻醉方法,术中并发症（,低血压,、过度通气、栓塞、低氧血症）,大量输血及低,Hct,发生术后谵妄的医源性因素手术时间（3小时）,13,发生术后谵妄的医源性因素,低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）,低碳酸血症,疼痛、气管导管或导尿管刺激,感觉缺失或感觉过敏,电解质异常（血钾,6.0mmol/L,，血钠,150mmol/L),血糖,300mg/dl,肌松药残留,急性尿潴留,发生术后谵妄的医源性因素低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）,14,术后谵妄的预防,详细询问患者服药及药物或酒精滥用史,有并存疾病或ASA者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况,术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施）,控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少30%40%的老年患者术后谵妄病例是可预防的,术后谵妄的预防详细询问患者服药及药物或酒精滥用史,15,术后谵妄的预防,评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱。,尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的,调整药物剂量（在,BIS,的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素,术后谵妄的预防评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻,16,术后谵妄的预防,采用七氟烷诱导的儿童，术前静注,0.2gKg,-1,右旋美托咪啶，维持量,0.20.7mgKg,-1,h,-1,，以替代异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄发生率，这可能与右旋美托咪啶的特异性激动,2,受体、减少阿片类药用量、抗胆碱能反应减少、并有镇静镇痛作用有关,术后谵妄的预防 采用七氟烷诱导的儿童，术前静注0.2,17,术后谵妄的预防,对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因素之一,慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体,2,（,H,2,）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物（如哌替啶、芬太尼）,术后谵妄的预防对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药,18,术后谵妄的预防,镇痛,提供舒适的环境（明亮、安静的房间）,保留原来的床位，允许家属、朋友探访,不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因素,当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊、噪音等刺激,术后谵妄的预防镇痛,19,术后谵妄的预防,超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局部神经阻滞）,术前与患者充分沟通，让患者了解整个手术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。,对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的损害时间,术后谵妄的预防超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马,20,术后谵妄的治疗,首先要识别发生谵妄的可能原因,对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊断和处理,排除疼痛原因,非药物治疗：去除常见诱因,(,如尿潴留、导管刺激等,),术后谵妄的治疗首先要识别发生谵妄的可能原因,21,术后谵妄的治疗,使用非阿片类镇痛药,谨慎应用作用时间短的阿片类药进行镇痛,避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素,褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防术后谵妄。,术后谵妄的治疗使用非阿片类镇痛药,22,术后谵妄的治疗,药物治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻苏醒期躁动可用,3050mg,丙泊酚静注，可反复多次给药，能有效地控制患者兴奋，如果效果欠佳，可复合,0.050.1mg,芬太尼，或用咪唑安定,0.010.02mgkg,-1,复合芬太尼,0.050.1mg,静注,术后谵妄的治疗药物治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻苏醒,23,术后谵妄的治疗,芬太尼镇痛并不是唯一的治疗方法。药物是医源性谵妄的主要因素之一，应尽可能减少药物剂量甚或不用。虽然发生谵妄的机制有应激假说，即疼痛会致神经内分泌功能改变，皮质醇过度释放，致主管认知功能的海马皮层功能紊乱，而麻醉过浅，也产生全身应激反应，皮层内交感胺释放增加，造成胆碱能递质与交感胺递质失衡，也影响胆碱能的传递功能，这种涉及术后谵妄的许多神经功能区，包括皮层下（如海马、杏仁核）、脑干、额叶前部等，在术中已发生生物学改变，经分子生物学研究已知阿朴脂蛋白（,APOE4),可能与术后谵妄有关。,阿片类药物在减轻疼痛同时也会致谵妄发生,术后谵妄的治疗芬太尼镇痛并不是唯一的治疗方法。药物是医源性谵,24,术后谵妄的治疗,病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛围，保证患者充分睡眠。避免用束缚带。安眠药可用短时间作用的药物，如咪唑安定。长时间、大剂量应用苯二氮卓类药物，可引起逆转性兴奋，产生所谓“安定不安定”，可用氟马西尼拮抗,术后谵妄的治疗病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛,25,术后谵妄的治疗,如仍不能控制精神症状，可用神经安定剂，如氟哌啶醇,35mg,静注，多能迅速控制，可反复给药。主要问题是该药有可能引起致死性室性心律失常或,Q-T,延长和尖端扭转型室速，要衡量其风险,疗效比,苯二氮卓类药,劳拉西潘可引起呼吸抑制和过度镇静，同时有逆转兴奋作用，但可用于长期服镇静药和嗜酒戒断症状诱发的谵妄，以及合并帕金森症的患者,术后谵妄的治疗如仍不能控制精神症状，可用神经安定剂，如氟哌啶,26,术后谵妄的治疗,右旋美托咪啶,0.050.4gkg,-1,h,-1,持续静注，可控制谵妄的症状，右旋美托咪定是特异性激动,2,肾上腺素能受体，能减少阿片类药用量，抗胆碱能反应减轻，有潜在的神经保护作用，通过激动突触前膜,2,受体，抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢。静注右旋美托咪啶的剂量及速度过快可致心动过缓、血压下降。一般是,1gkg,-1,需在,30min,内持续静注较安全,术后谵妄的治疗右旋美托咪啶0.050.4gkg-1h,27,谢谢！,谢谢！,28,