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,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,廉洁从业讲坛,每人只错一点点,廉洁从业讲坛 每人只错一点点,第一部分,每人只错一点点,“环大西洋”号海轮沉船事件,第一部分,2,环球时报上曾登载过一篇震撼人心的文章,,大意是这样的:,巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2,米的石头,上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。,那是关于责任的、让人心情沉重的真实故事。,以下的就是石头上所刻的文字:,当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出,事地点时,“环大西洋”号海轮消失了,21名船员,不见了,海面上只有一个救生电台有节奏地发着求,救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆,谁也,环球时报上曾登载过一篇震撼人心的文章,3,想不明白在这片海况极好的海域到底发生了什么,,从而导致这条世界上最先进的海船沉没。,这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,,打开瓶子,里面有一张纸条,21种笔迹,上面这样,写着:,想不明白在这片海况极好的海域到底发生了什么,,4,一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。,一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想,5,二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回船,说了句“这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来。”但没有干涉。,二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回船,说了句“这个台灯底座,6,三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。,三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,7,二水戴维斯:离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门绑牢。,二水戴维斯:离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将,8,二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。,二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,,9,船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。,船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全,10,机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的。,机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续,11,机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。,机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。,12,大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。,大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。,13,服务生斯科尼:3月23日13点到理查德房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。,服务生斯科尼:3月23日13点到理查德房间找他,他不在,,14,大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视,没有进理查德和苏勒的房间,说了句“你们的房间自己进去看看”。,大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡,15,一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面。,一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面。,16,二水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。,二水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。,17,机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将阀合上,没有查明原因。,机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也,18,三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。,三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,19,大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说,我们在这里能有什么问题?你还不来帮我们做饭?然后问乌苏拉:“我们这里都安全吧?”,大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说,我们在这里能有什么问,20,二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭。,二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安,21,机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。,机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。,22,管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。,管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做,23,医生莫里斯:我没有巡诊。,医生莫里斯:我没有巡诊。,24,电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。,电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。,25,最后是船长麦凯姆写的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误,但酿成了船毁人亡的大错。,最后是船长麦凯姆写的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒,26,3月23日13点,服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯,而后离去。14点,由于海浪引起船身的晃动,导致台灯倒在船上,灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。机电长科恩“没多想,就将阀合上”,这时燃烧的物质又把电线烧着,由于这是一条“最先进的船”,照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船,所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路,由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面,而且出于防火考虑,这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性,短时间还不可能起火,但这时全船的电线已,3月23日13点,服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手,27,着火了,所以许多船员“感到空气不好”。此时三管轮马辛打电话到厨房,证明没有问题,又让机舱打开了通风阀,我们知道起火点在一水理查德的房间,而理查德的房间在甲板以下,并且理查德的房间已有明火燃烧,其它房间虽电线着火,介质材料尚未见明火,由于通风管道大量空气的导入,氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛,而其他许多房间也呈现明火。14点起火,14点半在火势正在发展时,管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐”,从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。,着火了,所以许多船员“感到空气不好”。此时三管轮马辛打电,28,19点半,当有人向船长麦凯姆报告船上起火、船长知道主要着火点在一水理查德的房间时,发出第一道命令:关闭水手区的通道,以阻挡火势发展到甲板上!当几个船员赶到水手区通道门时,发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上,浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而窜向甲板。当得知没能挡住大火时,船长发出第二道命令:打开水手区消防栓,就地灭火!几个船员又冲进火海,冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤,来到水手区消防栓旁,拼尽全力也拧不动锈蚀的阀门,这几个船员坚持了几十秒钟后,只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报,19点半,当有人向船长麦凯姆报告船上起火、船长,29,告,整条船上都是火,而且越来越大,于是,船长下了第三道命令:放下救生筏,弃船求生!20多个船员已经浑身是火,近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道,虽然都已伤痕累累,但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是,天啊,到了放救生筏的船舷才发现,由于施放器有问题,救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上,怎么也无法把救生筏放到海里去,可以想像,全船已是一条火船,再到舱下去拿消防斧、钳子也来不及,而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大,引起了柴油罐的爆炸,四溅的柴油更助长了火势,绝望的船员门在船上到处乱窜,这时船体猛的感到向右,告,整条船上都是火,而且越来越大,于是,船长下了第三道命,30,倾斜,有经验的船长意识到,这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故,船长意识到此时已无回天之力,绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令:把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着浓烟大火和刺耳的爆炸嘶鸣声,带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底.,倾斜,有经验的船长意识到,这是右底舱烧漏了海水大量涌入的,31,第二部分,关于细节,沉船的再思索之一,第二部分,32,世界最先进的“环大西洋”号沉没了,痛心之余,让我们来审慎地分析一下:是什么环节出了问题从而引发了这场灭顶之灾?,世界最先进的“环大西洋”号沉没了,痛心之余,让我们,33,细节一:一水理查德,违反船上的安全规定,把一个台灯带上了船,成为事故的导火索,无异于带了一个定时炸弹上船。,细节一:一水理查德,违反船上的安全规定,把一个台灯带上了,34,细节二:二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来”,但并没有制止其带上船,违反了互相监督、确保安全的有关规定,看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵,毁了整条船,也毁了包括船长在内的21名船员,当然也包括他自己。,细节二:二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻,船晃时别让它,35,细节三:三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题,违反安全设施维护保养规定,没有立刻修复,而是把救生筏绑在架子上,以至于55个小时后,全体船员指望用救生筏逃生时,却放不下救生筏,因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明,帕蒂不仅把救生筏绑在架子上,也把21个船员的生命绑在了船上。,细节三:三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题,违,36,细节四:二水戴维斯在离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门紧紧绑在船体上,按照安全规程应立即更换闭门器,因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的,一旦发生事故,这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用,当火灾发生时,挡不住火龙,而未能给救火和逃生赢得时间。,细节四:二水戴维斯在离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,,37,细节五:当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀,没有及时排出故障,以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想“还有几天就到码头了,到时候再换”,他做梦也没想到,他的失职使“环大西洋”号和他自己永远也到不了码头了。,细节五:当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀,没有及时排出,38,细节六:最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差,随意忽略安检程序。起航时,“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”,假如严格的按程序看了安检报告的话,假如及时排除救生筏施放器的故障,假如及时排除水手区闭门器的故障,假如及时排除水手区消防栓的故障,至少是能局部灭火。而且扩而广之,其他各环节船员的失误,都与船长平时对安全疏于管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”,船离港55个小时后,麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底,这回他永远的清闲了。,细节六:最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差,随意,39,细节七:在发生火灾的前4个小时,机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头报警,以为又是误报,就拆掉了探头,却没及时换装新的探头,以至于4小时后房间着火时,无探头可报警,延误了扑火时间。,细节七:在发生火灾的前4个小时,机匠丹尼尔发现理查德的房,40,细节八:大管轮惠特曼,由于正在忙别的事情,而没有及时拿新探头给丹尼尔,更没有跟踪此事,造成了管理上的空白置全船于死地的空白。,细节八:大管轮惠特曼,由于正在忙别的事情,而没有及时拿新,41,细节九:23日13点服务生斯科尼在理查德房间,完全忘记了安全条例中的人走灯灭,完全没有对电器火灾的防范意识,而是“随手开了他的台灯”,斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关,而是打开了全船通向地狱的大门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯,或者拨下台灯电源线的插头,这场灾难本可以避免。,细节九:23日13点服务生斯科尼在理查德房间,完全忘记了,42,细节十一:一水苏勒没有执行大副克姆普的指示,也未检查既将起火的房间,如果进行例检,关掉台灯开关,这场灾难也是可以避免的。,细节十一:一水苏勒没有执行大副克姆普的指示,也未检查既将,43,细节十二:一水罗伯特也没有执行大副的指示,也没有检查房间。最后一次避险的机会,就这样擦肩而过。,细节十二:一水罗伯特也没有执行大副的指示,也没有检查房间,44,细节十三:当14点跳闸时,机电长科恩如果认真检查原因,也可发现打摔短路的台灯,从而排除险情。然而他“没多想,就将闸合上”,使得引起了大面积火灾。,细节十三:当14点跳闸时,机电长科恩如果认真检查原因,也,45,细节十四:三管轮马辛感到空气不好时,便问了厨房,证明没有问题,并没有向大副克姆普(显然他是全船的安检员)报告,而是让机舱打开通风舱,从而加速了明火的蔓延。,细节十四:三管轮马辛感到空气不好时,便问了厨房,证明没有,46,细节十五:大厨史若也是个安全观念淡薄的人,他在确认厨房未起火的同时,没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位,而是要求其他人来帮助做饭。,细节十五:大厨史若也是个安全观念淡薄的人,他在确认厨房未,47,细节十六:二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”,但觉得厨房很安全,就继续做饭,而没有提醒有关船员,更没有向大副和船长报告,要求检查空气不好的原因。,细节十六:二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”,但觉得厨房很安,48,细节十七:机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味,但他没有向有关人员提出检查的意见,而是打开通风阀,实际上是向着火区打开了鼓风机。,细节十七:机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味,但他没有向有关,49,细节十八:管事戴思蒙在14点半火势正在蔓延、焦糊味充满全船的时刻,也没引起警惕,不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因,而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。,细节十八:管事戴思蒙在14点半火势正在蔓延、焦糊味充满全,50,细节十九:医生莫里斯假如坚持例行巡诊,不仅理查德房间着火能够发现,而且还可以发现许多舱室在冒烟,然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。,细节十九:医生莫里斯假如坚持例行巡诊,不仅理查德房间着火,51,细节二十:电工荷尔因本是晚上值班的,如果他坚守岗位,坚持巡查,必然会发现电线起火,倘若及早断电,或许还能为扑救火灾赢得一些时间,然而事实上,荷尔因“值班时跑进了餐厅”。,细节二十:电工荷尔因本是晚上值班的,如果他坚守岗位,坚持,52,“环大西洋”号就这样沉没了!,是20个细节失误的总和导致了这条海船和21名船员沉入海底。,所以,我们必须赞同船长写在纸条上的话:“我们每个人都只犯了一点点错误,但酿成了船毁人亡的大错。”,“环大西洋”号就这样沉没了!,53,让我们看看以下三个简单的数学算式:,0.90.90.90.9.=0,11110=0,1111(-1)=-1,让我们看看以下三个简单的数学算式:,54,这几个算式告诉我们什么呢?那就是:,如果每人只错一点点,或者有那么一个人多那么一点点错的源头,那么最后结果等于0。,如果其他人都完美执行,而一个人渎职,那么最后结果等于0。,如果其他人都完美执行,而一个人的严重错误致使任务发生方向性的扭转,那么最后结果是负数。,细节的失误往往会造成难以弥补的损失。,注重细节是一种优秀的工作态度,它要求我们做好每一件责任范围内的事,它杜绝疏忽和怠慢,它需要我们有严肃的工作态度、严谨的工作方法、细致的工作思路、周密的工作部署、容忍的工作心态和务实的工作作风。,这是每一个人都应该有的一种工作态度。,这几个算式告诉我们什么呢?那就是:,55,细节十六:二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”,但觉得厨房很安全,就继续做饭,而没有提醒有关船员,更没有向大副和船长报告,要求检查空气不好的原因。,细节十六:二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”,但觉得厨房很安,56,关于制度,沉船的再思索之二,每人只错一点点课件,57,俗话说,“没有规矩,不成方圆”。一个企业的平稳运行,离不开规章制度的建立和执行,规章制度是一种行为规范,是企业管理的基石;是企业为了维护正常的生产秩序,依照法律法规政策制定的具有指导性和约束力的规则,是法律、政策的具体化,是员工行动的准则和依据。然而规章制度的建立只是为企业的管理提供一个工作规范的平台,制度作用的发挥更依赖于制度能够被有效的贯彻执行。在实际工作中,各种问题的产生不是因为规章制度没有建立健全,而是执行力欠佳,有“法”不依,执“法”不严的情况时有发生。,俗话说,“没有规矩,不成方圆”。一个企业的平稳运,58,要保障规章制度执行的严肃性。制度不能仅停在纸上,挂在墙上,也就是说,有了规章制度并不等于一定能起到应有的作用和效果,而能否严格贯彻执行制度,往往更为关键。,我们可以试想一下:如果这些船员都能够遵守规章制度,他们还会遭到这样的厄运吗?,如果遵守制度,那么水手理查德怎么会违反规定私自买台灯?二副瑟曼又怎么可能看见台灯却不加干涉?服务生斯科尼又怎么会随手开了台灯就放心离开?.,这些行为潜伏了太多的危险!这些小错积累成了一根根导火线,只要一经点燃,就无法遏止!,要保障规章制度执行的严肃性。制度不能仅停在纸上,,59,谁都会问:难道他们作为一名船员,不知道救生筏、消防栓、闭门器是多么重要吗?他们当然知道,但是他们早已经对自己的工作感到麻木。他们的一点点拖沓,致使所有人的安全都失去了保障!,如果遵守制度,那么进行安全巡视的大副怎么会漏掉理查德和苏勒的房间?医生莫里斯怎么会不去巡诊?电工又怎么会在该值班的时候跑进了餐厅?机电长又怎么可能看见跳闸就将闸合上,根本不想查明原因?.,如果遵守制度,管事戴思蒙怎么会只知道召集人到厨房帮忙做饭?船长麦凯姆怎么会不看甲板部和轮机部的安全检查报告?,.,正是对规章制度的忽视和执行不力,最终造成船毁人亡的惨剧。,谁都会问:难道他们作为一名船员,不知道救生筏、消,60,关于责任心,沉船的再思索之三,每人只错一点点课件,61,中国有句古训:“千里之堤,溃于蚁穴”。注重细节,把小事做细、做实、做好,已经越来越成为人们的共识。一个企业能否避免出现“沉船”的命运,关键在于企业从上到下每个人能否始终如一,认真负责地做好身边的小事,管好身边的小事,真正杜绝“每人只错一点点”。切实做到,凡是规章制度都不折不扣地执行;凡事都具备强烈的责任感,树立角色责任意识;凡是工作都真正实现精细化操作,自动自发,养成一种习惯,培育一种品格,以谨慎状态投入到工作当中,以“你漏我堵,你缺我补”的主人翁责任感处处盯问题,时时查隐患,认真把好每一个岗位、每一个环节的关口,确保零违规零差错。,中国有句古训:“千里之堤,溃于蚁穴”。注重细节,,62,多么难以想象啊,技术先进,海况良好,这艘大船表面上是那么的安全,但就是看似这么安全的大船沉没了。,我们不得不去思考到底是什么让这么安全的大船沉没了,船员们每个人只犯了那么微乎其微的错误:带上船一盏台灯、没有巡视、等下再修理报警装置、跳闸没有查明原因、值班时去了餐厅等。单独说起来也许真的不算什么,但这就是让船沉没的真正原因,其实,归纳起来就是“责任心”。,我们可以假设:假如台灯没有被买回来;假如回船后使用台灯被人制止;假如服务生不随手扭开它的开关;假如安全巡视亲自走进房间看看;假如电工在发现跳闸时检查一下电路,仔细找到跳闸的根源;假如机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头;如果发现气味不对的马辛自己走走;假如厨房仔细检查一下;假如管事注意督促人们应该时刻坚守岗位;假如医生晚上照常巡诊,走上一圈;假如出事时电工不私自离岗;假如锈蚀的消防栓在出海之前就被更新,可以使用;假如闭门器及时修理,可以,多么难以想象啊,技术先进,海况良好,这艘大船表面,63,打开;假如救生筏没被绑住;假如船长认真审阅安全检查报告哪怕只有一个人尽到了责任,那么这场火灾根本不会发生!酿成这一船毁人亡悲惨一幕的正是船员们责任心的缺失。,所以,我们做任何事情都要有责任感,对待每一个细节都要认真,不折不扣地执行规章制度都,不给自己留隐患,不给自己留退路,不给自己找借口。,打开;假如救生筏没被绑住;假如船长认真审阅安全检查报告,64,第三部分,结尾篇,第三部分,65,“环大西洋”号海轮的沉没留给了我们多少思索啊!,这是一个真实的故事,也是一个深刻的寓言。如果您试着把我们集团看成是一艘大船,把每个部室看成船体的一部分,把每个员工看成船员,那么,您将有什么新的启示呢?,“环大西洋”号海轮的沉没留给了我们多少思索啊!,66,【互动时间:参会人员结合各自工作实际谈谈感想】,【互动时间:参会人员结合各自工作实际谈谈感想】,67,现在让我们再来总结一下这个故事给我们的感悟吧:,1、我们每一项工作都是细节的叠加;,2、一切事故的发生都是量的积累的结果;,3、预防为先导,处理是关键 ;,4、纠正不当行为是对人最大的关怀;,5、制度最大的作用是保护人最根本的利益;,6、再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。,7、“执行”不能只靠人的自觉性,需要用检查来督促,更需要用奖惩来强化;,8、领导不仅要精业务、善管理,还要做执行的表率,更要通过各种途径营造一种执行的氛围。,现在让我们再来总结一下这个故事给我们的感悟吧:,68,让我们从现在开始改变吧,每天改变一点点。,让我们从现在开始改变吧,每天改变一点点。,69,Thank You !,Thank You !,70,
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