难治性高血压---课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,“,”,2016,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,难治性高血压及治疗策略,单击此处添加标题文字,1,PPT课件,难治性高血压及治疗策略单击此处添加标题文字1,难治性高血压（,refractory hypertension,）定义,定义：,在改善生活方式的基础上、至少应用了三种（包含,利尿剂,）以上的降压药物，血压仍不能达标或需要使用,4,种以上的降压药物血压才能达标。,1.,治疗性生活方式改善,-TLC,是基础；,2.,药物应用合理、足量、足时；,3.,不同作用机制的降压药物合理联合；,4.,血压达标（诊室,/,自测,/ABPM,）。,2,PPT课件,难治性高血压（refractory hypertension,难治性高血压流行病学资料,高血压患者中,15%-20%,为难治性高血压。,难治性高血压中以原发性高血压为主，占,80.1%,；继发性高血压占,18.9%,，其中肾血,管性高血压,33.6%,，睡眠呼吸暂停综合症,（,OSAHS,）,23.5%,；原醛占,13.5%,。,继发性高血压大多表现难治性高血压。,3,PPT课件,难治性高血压流行病学资料 高血压患者中15%-20%为难治性,难治性高血压病因分析,诊所测压，自我测压,，,24,小时动态血压,依从性，白大衣高血压,未控制的高血压,生活方式未改善,1,肥胖，高钠饮食，吸烟，酗酒，精神紧张,测量方法不当,假性治疗抵抗,2,3,难治性高血压,假性难治性高血压,.,4,PPT课件,难治性高血压病因分析依从性，白大衣高血压未控制的高血压,难治性高血压病因分析,药物,非甾体类消炎药、环氧化酶抑制剂、甘草、麻黄、肾上腺类固醇、三环类抗抑郁药、环孢素、促红细胞生成素、避孕药、可卡因、拟交感神经药物,降压方案,药物选择,药物使用,药物联用,合并症,高龄,糖尿病,高脂血症,肾功不全,继发性高血压,睡眠呼吸暂停,原发醛固酮增多症,肾动脉狭窄,肾实质高血压,嗜铬细胞瘤,库欣综合征,甲状旁腺功能亢进,主动脉缩窄,颅内肿瘤,难治性高血压,5,PPT课件,难治性高血压病因分析药物降压方案合并症继发性高血压难治性高血,难治性高血压相关因素分析,肥胖,：,难治性高血压,瘦素抵抗 高胰岛素血症,糖耐量异常,血脂异常,NE,交感激活,Ald,肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿,Alb,腹型肥胖,(BMI25-30),降压药物抵抗,代谢综合征 胰岛素抵抗,6,PPT课件,难治性高血压相关因素分析肥胖：难治性高血压,难治性高血压相关因素机制分析,雌激素使肝脏合成肾素底物（,球蛋白）增多、并能潴钠。,孕激素具盐皮质激素作用。,因,RAAS,兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增多、交感兴奋、血管收缩。,非胆固醇甾体类解热镇痛药,(NSAIDS),引起,PG,、潴钠，造成,ACEI,、利尿剂、,阻滞剂等效应降低。,2.,药物：,7,PPT课件,难治性高血压相关因素机制分析雌激素使肝脏合成肾素底物（球蛋,难治性高血压相关因素分析,3.,继发性高血压：原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症分五型：,醛固酮腺瘤；特发性醛固酮增多症；,原发性肾上腺皮质增生；糖皮质激素可,抑制性原醛；肾上腺皮质癌（分泌醛固酮）。,新确诊高血压患者的原醛发病率约,11.2%,。,难治性高血压患者中原醛发病率为,17%-23%,。,8,PPT课件,难治性高血压相关因素分析3.继发性高血压：原发性醛固酮增多症,难治性高血压相关因素分析,4.,继发性高血压：,OSAHS,80%OSAHS,呼吸暂停通气指数,10,次,/,小时。,低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经,兴奋，心排量和外周血管阻力增加。,低氧致,NO,生物利用度减弱。,严重,OSAHS,降压药难奏效。,9,PPT课件,难治性高血压相关因素分析4.继发性高血压：OSAHS80%,难治性高血压相关因素分析,5.,继发性高血压：肾动脉狭窄,20%,高血压患者有一侧或双侧肾血管狭窄。,老年人群尤为多见，吸烟者、有外周动脉病,及不明原因肾功能不全者尤要重视。,纤维肌性发育不良的狭窄不到,10%,，常见于,50,岁的妇女。,大动脉炎多为女性、伴随其他血管受累表现。,10,PPT课件,难治性高血压相关因素分析5.继发性高血压：肾动脉狭窄20%高,难治性高血压评估流程（美国心脏协会）,评估依从性,排除白大衣高血压,发现和改善不良生活方式,确定治疗抵抗,筛查继发性高血压,排除假性治疗抵抗,应用,3,种降压药物（包括利尿剂）血压不达标,去除可能的药物影响,11,PPT课件,难治性高血压评估流程（美国心脏协会）评估依从性确定治疗抵抗筛,难治性高血压治疗策略,介入治疗,治疗策略,常规药物治疗,新型降压药物,利尿剂的应用,联合用药,盐皮质激素受体拮抗剂,内皮素受体拮抗剂,颈动脉窦压力感受器刺激术,去肾交感神经术,持续气道正压呼吸（,CPAP,）,一氧化氮供体,血管加压素拮抗剂,AT2,受体激动剂,中性内肽酶抑制剂,12,PPT课件,难治性高血压治疗策略介入治疗治疗策略常规药物治疗新型降压药物,难治性高血压药物治疗,难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。,碳酸酐酶抑制剂,-,氯噻酮较氢氯噻嗪好。,CKD,肾功中度以上减低者需用襻利尿剂，长效的托拉塞米（,Torsemide,）更好。,利尿剂的应用,13,PPT课件,难治性高血压药物治疗难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液,难治性高血压药物治疗,盐皮质激素受体拮抗剂,醛固酮拮抗剂,上皮钠通道阻滞剂,选择性盐皮质激素受体拮抗剂,14,PPT课件,难治性高血压药物治疗盐皮质激素受体拮抗剂醛固酮拮抗剂14PP,难治性高血压药物治疗,螺内酯,是醛固酮拮抗剂，治疗顽固性高血压：,即使没有醛固酮升高，也有效。,顽固性高血压在常规治疗基础上（,3,个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量），,螺内酯能进一步降血压,22/10mmHg,。,依普利酮,(Eplerenone,EPL),是选择性醛固酮受体拮抗药，只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体，,避免螺内酯的副作用，已证明可有效降压。,阿米洛利,是上皮钠通道,(ENaCl),阻滞剂,，强效保钾利尿药，不依赖醛固酮，作用于肾小管远端，阻断钠,-,钾交换机制间接阻断醛固酮，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加阿米洛利或使用双利尿剂（阿米洛利,/,噻嗪类利尿剂）,收缩压,/,舒张压进一步下降。,盐皮质激素受体拮抗剂与常规降压药物联用,15,PPT课件,难治性高血压药物治疗螺内酯是醛固酮拮抗剂，治疗顽固性高血压：,难治性高血压药物治疗,受体阻滞剂：,哌唑嗪、特拉唑嗪等，对血脂、前列腺肥大有益。,中枢降压药物：,可乐宁：口服或贴片；利血平：对代谢综合症有益。,直接血管扩张剂：,肼苯达嗪，长压定（同时给,-,阻滞剂及襻利尿剂，防止血管扩张剂引起的心动过速及水肿）。,对代谢影响小的,受体阻滞剂：,卡维地洛,12.5mg-25mg bid,；比索洛尔,5-20mg qd,（,20mg,以内,2,阻滞作用甚微）。,第三代,受体阻滞剂,:,奈必洛尔,Nebivolol,强效、可提高一氧化氮水平，有舒血管效应。比阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等的,1,特异性更强；对,1,阻滞作用强度为,2,受体的,290,倍。,1,选择性是目前最强的，大约是比索洛尔的,3.5,倍。通过降低周围阻抗降低血压，降压谷,-,峰比,90%,，同时增加心搏量，保持心储备且不抑制心功能。,二线降压药物与常规降压药物联用,16,PPT课件,难治性高血压药物治疗受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等，对血脂,难治性高血压药物治疗,60%,的难治性高血压为非杓型高血压，提示应考虑服药时间,(,夜间,),。,长效降压药大多不能在,24,小时内恒定降压，在药物作用最后几个小时出现降压作用下降（长,+,短）。,血压难达标者白昼、夜间服药,2,次。与早晨一次服用降压药相比，夜间服药者血压得到控制增加一倍（长加倍）。晨峰血压也获解决。,特殊的药物释放技术，,FDA,批准,CORE,（,Verapamil,制剂）及,Cardizem LA,（,Dilfiazem,制剂）可控制药物释放的最佳时间。,阻滞剂夜间服用效果欠佳，,ARB,仅缬沙坦有研究，未能获益。,给药方式改善,-,时辰降压治疗,(Chronotherapy),17,PPT课件,难治性高血压药物治疗60%的难治性高血压为非杓型高血压，提示,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,:,确立及潜在的,8,个治疗靶点,缩写,:,NEP,中性肽链内切酶,;,NO,氧化氮,;,(P)RR,肾素、肾素原受体,;,ROS,活性氧自由基,Nature Reviews Cardiology,7：431(2010),阿里克伦,ACEI,（,17,个）,AT1R,阻断,*沙坦等,激动剂,阻断,中性肽,NEP,抑制,伊普利酮,螺内酯,刺激,NO,cGMP,新药,难治性高血压药物治疗,18,PPT课件,肾素-血管紧张素-醛固酮系统:缩写:Nature Rev,新药,阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）,阿里克伦结合到肾素,S3,结合口袋（此口袋是决定肾素活性的,关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素,I,。,肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色）。,已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。改善肾功。,难治性高血压药物治疗,19,PPT课件,新药 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）肾素,潜在降压靶点：,ACE2,通路：潜在的降压、抑制重塑的通路,难治性高血压药物治疗,20,PPT课件,潜在降压靶点：ACE2通路：潜在的降压、抑制重塑的通路难治性,难治性高血压介入及其他治疗策略,颈动脉压力感受器起搏治疗,持续气道正压呼吸,经皮导管肾交感神经消融,深部脑刺激,降压疫苗,21,PPT课件,难治性高血压介入及其他治疗策略颈动脉压力感受器起搏治疗持续气,开发新方法的基础：,肾交感神经消融,血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂,肾交感神经消融,颈动脉窦,压力感受器,起搏治疗,难治性高血压介入及其他治疗策略,NTS,：孤束核；,EPI,：肾上腺素,22,PPT课件,开发新方法的基础：肾交感神经消融颈动脉窦难治性高血压介入及其,肾交感神经消融,难治性高血压介入及其他治疗策略,交感神经系统活性与高血压严重程度直接相关，顽固性高血压患者的肾交感神经系统活性增加，提高了全身交感神经系统活性。,经皮经导管射频消融去肾交感神经术（,RDN,）作为潜在的治疗难治性高血压的方法已在,80,多个国家应用。,临床试验结果：,（,1,）,Symplicit HTN 1,试验（,2009,n=45,）证实肾动脉消融术对难治性高血压患者有效。,（,2,）,Symplicit HTN 2,试验（,2012,n=106,）再次验 证 了 肾 动 脉 消 融 的 有 效 性。,（,3,）,Symplicit HTN 3,试验（,2014,n=535,）该研究结果表明：与假手术组比较,RDN,并没有显示出更优的降压疗效。,23,PPT课件,肾交感神经消融难治性高血压介入及其他治疗策略交感神经系统活性,肾交感神经消融临床试验结果分析,难治性高血压介入及其他治疗策略,Symplicit HTN 1,试验：,样本量少且未设置对照组（假手术组），因此，治疗后患者血压下降不排除安慰剂效应。未采用,ABPM,。,Symplicit