产程中入量管理医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,产程中入量管理,前言,为降低无医疗指征剖宫产，中国妇幼保健协会促进自然分娩专业委员会对核心的助产事宜技术进行了研究和推广，世界卫生组织明确指出分娩过程中及时补充能量和液体，是降低剖宫产的技术措施之一，但建议不要常规静脉补液，因此在分娩过程中应该如何补充能量和液体？补什么？补多少？是大家十分关心的问题。,Company Logo,母亲艰苦的体力劳动和母亲（寻求舒适与产程进展）与胎儿（通过产道）的共同运动。,从规律宫缩到胎儿、胎盘娩出的过程。,威廉姆斯第,20,版产科学指出：,在,此期间，消耗过多能量且分娩的子宫肌层,收缩,是疼痛性的，故以“阵痛”一词描述分娩。,分娩是体力,付出,与经受疼痛甚至痛苦的过程，需要不断保持能量与精神情感支持。,分娩与产程,产程的定义：,产程的属性,帮助体会,口服补液引起呕吐，对产程进展和胎儿是否有影响,?,Company Logo,产程中进食数十年来争论焦点,静脉输液造成孕妇不适、紧张、活动受限,?,过多进补低张液是否引起低钠血症,?,孕妇和新生儿是否存在酮症,?,产程中的能量需求是多少,?,如果需要全麻，误吸的风险有多大,?,产程中进食，,如果需要全麻，误吸的风险有多大?,1996你那Mendelson对44016名孕妇资料进行汇总分析，66人误吸，其中40人误吸液体，5人误吸的食物，尽管只有2名孕妇死亡，Mendelson还是建议在美国实施产程中禁食管理政策。随着麻醉技术提高，因插管困难造成的孕产妇死亡非常少见，剖宫产很少使用全麻。人们对产程中禁食的规定提出了质疑。,Armstrong and Johnston(2000)调查149名产后36小时的苏格兰产妇，30%的人表示在产程中喜欢进食。,禁食的缺点：,不能有效提供能量保证产程正常,造成孕妇紧张,产程中的能量需求是多少？,1992年一家陆军医疗中心报道:产程中代谢需求相当于持续中等有氧运动的代谢，据此ACNM认为，美国运动医学院推荐运动过程中补充碳水化合物可以延缓疲劳。,运动医学研究证实，无论是在高强度、中等强度或是间断运动中，摄入碳水化合物不仅可以增强运动效能，还可以延缓疲劳，美国体育大学建议运动员运动1小时，就要补充碳水化合物饮料。,WHO,推荐,:,没有高危因素情况下，在产程中不干扰,孕妇进食，进水，助产机构的医务人员应加强团队,合作，制定方案鼓励低风险孕妇产程中进食。,加拿大妇产科协会建议,:,活跃,期孕妇可以进食流食或半流食,美国助产协会建议,:,根据各地助产机构,的指南低风险孕妇根据自身条件进食，,观察产程中进食的安全性和并发症。,根据不同助产机构临床实践的结论,:,没有并发症的低危孕妇在产程中不应该限制进食。,国际,关于产程中进食的相关规定,产程中口服固体碳水化合物的观点,碳水化合物在产程中对母儿的影响,值得进一步更多的研究证实。,1,产程中口服碳水化合物随机对照双盲研究指出,:,根据运动学的经验，推断碳水化合物对分娩的孕妇有好处，然而研究结论恰恰相反，研究显示在分娩过程中根据孕妇意愿进补碳水化合物引起剖宫产率升高，进食后由于血流重新分配集中到消化道，造成子宫肌血流下降，能量供应不足影响子宫肌收缩。,2,澳大利亚悉尼四家分娩机构，产程中自愿进食和仅限于流食,217,名低风险孕妇分为四组，,82,名孕妇在第一产程的潜伏期自愿进食,;10,名孕妇在活跃期进食,;31,名孕妇从潜伏期开始直至分娩自愿进食,;94,名孕妇从潜伏期开始直至分娩仅进流食。,结果,:,产程中潜伏期进食组比进流食组产程时间平均延长,2.16,小时，全产程进食总产程平均延长,3.5,小时，但呕吐发生率、产程中医疗干预,(,助产,),和分娩结局两组没有差异,.,结论:认为进食可以加快产程进展这一观,点提出挑战,但是孕妇不应该俱怕呕吐或,使产程延长而拒绝进食，在分娩产程中,还是根据自己意愿适量进食，活跃期可,进流食。,产程中饮用等张运动饮料,Kubli et al.2002年对60名伦敦孕妇进行前瞻随机研究，试验组是在第一产程末喝等张运动饮料，对照组喝水，发现对照组出现酮体，血糖下降，两组胃内容量相似，母儿分娩结局无差异。,结论:产程中喝等张运动饮料减少酮体发生，没有副作用。,运动饮料减少了尿中酮症，不增加胃负担，分娩时吃固体食物有可能对孕妇造成危险，等张运动饮料增加营养素供应，不增加胃肠负担，可以在活跃期饮用。,2,经证实：1小时输入100,g,葡萄糖,会引起,胎儿酸中毒。,9-30g/h葡萄糖静点不会引起代谢性酸中毒和新生儿低血糖。,Company Logo,产程中静脉补充能量的观点,1,随机前瞻性研究289名初产妇，观察到的结论是，无论葡萄糖浓度多大:都有缩短活跃期,第,二产程的作用，,(,5%葡萄糖组比对照组盐水组)阴道分娩总产程缩短115分钟。,3,初产足月单胎产妇，活跃期随机分两组，试验组以175ml/hr速度交替静点生理盐水和5%葡萄糖，对照组输生理盐水。,结果:250名产妇参与研究，交替输入5%葡萄糖和生理盐水的试验组总产程明显缩短，滞产率下降；剖宫产率无明显差异，新生儿脐血PH高于对照组，没有酸中毒。,输入葡萄糖,输入葡萄糖,结论:选择静脉补液，以,175ml/h补液速度交替输,5%葡萄糖和生理盐水比,单纯输入生理盐水好。,缩短产程的原因可以用运动生理的理论解释，子宫主要包含平滑肌，在产程中持续收缩和舒张，与骨骼肌运动模型相似，往持续运动中给予葡萄糖和生理盐水灌注，比单纯给盐水更有效增加肌肉的性能。,WHO,促进自然分娩教材指出：大于,25g/h,葡萄糖静点可造成高胰岛素血症，导致低血糖的发生。,25%葡萄糖+生理盐水,产程中静脉输液量比较,随机双盲的方法研究了300名足月产妇，153名产妇每小时静输液125ml林格氏液，147名产妇每小时输250ml林格氏液。,结论：每小时输入250ml液体的产妇中，产程的时间显短，催产素使用率明显减少，剖宫产率明显降低。,产程中，通常按每小时125ml液体速度（24小时3000ml）静点林格氏（不包括水），但这是生理需要量，很多产妇产程中按照这个方案会出现临床脱水。,Company Logo,产时、产后低钠血钠,产程中加强出入量管理，不鼓励过度进食、进水。口服入量,要记录，不鼓励对低危孕产妇静脉补液，过量补液。鉴于葡,萄糖+催产素静脉点滴可以引起低钠血症建议改变产科实践，,主张用生理盐水+催产素静点。,1,诊断,:,血钠,130 mmol/L,为低钠血症,：水中毒,低钠血症原因,:,产程中对于水负荷的耐受力减少，中等量的液体量就可能引起低钠血症,，包括口服过量白开水。,低渗性脱,水,原因,:,急性失水，只补水而忽略补盐,;,或反复呕吐造成。,危害,:,可以危及母亲生命，影响子宫收缩,.,母亲低钠血症对胎儿的影响增加胎儿呼吸窘迫和高胆红毒血症风险。,低钠血症造成第二产程延长，器械助产及引产失败后紧急剖宫产增加。,2,61,名孕妇产程中摄入,2500 ml,的液体，,2/3,是口服,(1667m1),，血清钠下降,.,多因素分析表明低钠血症和液体入量相关，和催产素应用及硬膜外麻醉无关,。,2,所有的发表的和未发表的随机实验，为了治疗产程中酮症，采用,:1.,增加经口入量,2.,静脉输液,3.,两者联合使用,。,但是静脉输液疗法可能会有不良作,用,影响母体胰岛素和葡萄糖水平,，,引起新生儿低血糖,、乳酸水平增加或低钠。还有报道头疼、恶心。母体液体过剩、产程缓慢。,Company Logo,产程中酮症的干预,（2012年考克兰图书馆发表“产程中酮体的干预”的综述）,1,在产程中酮症很普遍，归咎于增加的身体压力及经口摄入液体减少。产程中酮症对母亲及胎儿的影响不是很明确，是否在产程中为了母亲和胎儿的健康要求干预酮症,(,比如静脉输液或增加经口的液体入量,),都不确定。,3,静脉输液的效果在对于临床重要结局比如胎儿窘迫以及新生儿低血糖并没有有效的信息评估。,检测酮症及治疗产程中酮症的临床重要性还不是很明确。,在正常情况下，尿酮体被认为是增加能量需求的正常生理反应，提示有必要增加热量摄入。产程中注意入量的补充，但不要为纠正尿酮体而过度积极输液干预。,产程中入量管理的建议,1.,落实WHO的倡议:对于低风险产妇提倡产程中自由进食水。,2.,指导产妇产程中尽量吃易消化的食物，活跃期及第二产程建议进流食。,3.,产房护理应有出入量记录，包括口服入量。,4.,确保产妇有足够的水分，但不能过量。可口服各种果汁、运动型饮料茶和水，(水适当控制1000m1)。,5.,如果产程中孕妇出现口渴，尽量口服补液，若出现眼窝凹陷、口唇发干等脱水的症状不能经口补液的应静脉补充液体，,3,小时,静脉输液,3000ml,。,Company Logo,产程静脉补液,1,2,3,对于不愿进食，频繁呕吐者，有脱水表现者，应静脉输液,。,静脉输液应注意种类与数量。,没有证据表明多数产妇需要静脉补液预防脱水,4,5,6,警惕葡萄糖入量过高，,WHO,教材指出,:,葡萄糖,25g/h,，,可出现高胰岛素血症，进而发生新生儿低血糖。,根据上述文献，个人主张,5%,葡萄糖与生理盐水或林格式液,以,200m1/h,的速度交替静点。即可持续供给能量又控制葡萄,糖水平不超高。,主张生理盐水或林格式液,+,催产素静点。催产素有强大抗利尿作用，不恰当使用会造成低钠血症。,谢谢！,